自利（2）

【注文】蘇頌說：腹瀉雖然有表症，又不可以發汗，因為腹瀉是邪氣向內攻伐，損耗津液而使胃虛弱的緣故。

張介賓說：大凡雜病的下利，大多積於寒。傷寒的下利，有寒有熱。熱邪傳入裡，就也有下利的症狀。但寒利的最多，熱利的只是偶爾見到而已。治療的人應當辨別寒熱，如果誤用了，就為害最大。大凡傷寒下利，由熱邪引起的，必定有煩躁大熱、很想喝冷水等症狀，也必定有洪滑強盛數而有力等脈象。如果確實是表裡俱熱，才可以當作火症來論治。如果脈象雖然數但無力，雖然外部發熱但不厭惡熱，內裡雖然口渴但不喜欢冷飲，這是其內本來不熱，而病表現為下利的，完全屬於虛寒。

適宜用四逆湯、理中湯、溫胃飲、胃關煎、五苓散之類。如果表裡寒邪都很旺盛，就應當用麻黃桂枝類方劑兼用，這是最要緊的。如果把寒利當作熱利，妄用寒涼藥物，再次損傷胃氣，必定死亡。表裡都有病而且下利的，雖然有表症，但所急迫的在裡，因為裡如果不實，表邪就愈加陷入，即使用表法，而中氣無力，也不能散邪。所以凡是見到下利而中虛的，趕快溫補裡，裡氣實了正氣強了，表症自然解除，溫中就可以散寒。脈數又想喝水，這確實是熱了。然而寒邪在表，脈無不數，數而有力的為陽症，數而無力的為陰症。腹瀉損耗津液，沒有不口渴的。但如果口渴想喝水，越多越快的為陽症。口雖然想喝水，但腹部不想嚥下去，就不是陽症了。此外如口渴想喝茶水的，是腹瀉、口渴所當然的症狀，不能全部當作熱症。凡是傷寒表邪未解，脈實滑數，喜歡冷氣壯盛，內外都熱而且下利的，適宜用柴苓煎主治。凡是傷寒下利的，本不是陽明熱邪，不應當說胡話。現在說胡話，所以知道有燥屎應當去除。又如少陰下利，心下疼痛，或者發硬，必定有積滞，所以也應當攻下。

凡是腹瀉的人，身體涼爽脈象小的為順，身體發熱脈象大的為逆。這是就外面沒有表症，而病在臟腑來說的。大抵下利這個症狀，只有脫氣最為急迫，五奪之中，只有這個最為嚴重。《金匱要略》說：六腑脈的氣竭絕在外的，手足寒冷。五臟的氣竭絕在內的，腹瀉不能控制。臟氣既然已經脫散，就無法治療了。

陳士鐸說：傷寒發熱六七天，不腹瀉，忽然變為腹瀉，已經是危重症了。如果又出汗不止，這是亡陽。有陰無陽，是死症。趕快用人參三兩，北五味一錢，可以救活。如果沒有人參，另外用白朮、黃耆各三兩，當歸一兩，白芍五錢，北五味一錢。此方補氣補血，用來挽救陽氣的外越。陽氣回轉就會汗止，汗止了腹瀉也就停止了。

【大綱】張仲景說：腹瀉，一天十多次，脈象反而實大的死。發熱而且腹瀉，很厲害的，四肢厥冷不停的死。眼睛直視說胡話，腹瀉的死。腹瀉，手足厥冷，摸不到脈的，用灸法治療，如果手腳不溫暖，脈搏不恢復的死。少陰病腹瀉，又煩躁，不能安睡的死。

【注文】成無己說：大抵下利，脫氣最為急迫。那些邪氣旺盛正氣虛弱的，邪氣壅盛正氣下脫的，多因下利而死。

陳士鐸說：腹瀉一天十多次，脈象反而實大的死。這是什麼緣故？因為腹瀉多就會損耗陰液，脈象應當虛弱才對。現在不虛反而實大，出現假實的象。（必須認清）這是正氣耗竭，被邪氣所阻礙，正氣消散，所以必定死亡。救治它仍然必須補益它的虛，不必議論脈的實與不實。用還真湯，人參、白芍各一兩，茯苓二兩。此方中人參固守元陽，茯苓止住脫瀉，白芍滋生真陰。陰生而陽長，腹瀉停止而脫固，正氣強盛而邪氣自然敗退。假象變為真虛，死症就變為可以存活了。

【大綱】張仲景說：問道：病有結胸，有臟結，它們的症狀是什麼樣的？回答說：按壓疼痛，寸脈浮，關脈沉，叫做結胸。像結胸的樣子，飲食如常，時時腹瀉，寸脈浮，關脈小細沉緊，叫做臟結。舌苔白滑的，難治。傷寒服了湯藥後，腹瀉不止，心下痞硬，服了瀉心湯之後，又用其他藥物攻下，腹瀉不止，醫生給予理中湯，腹瀉反而加重。理中湯，是調理中焦的，這種腹瀉病位在下焦，用赤石脂禹餘糧湯主治。如果再用攻下後腹瀉仍不止，應當利小便。

【注文】鰲按：上一條，病症都重點在關脈。一是沉，雖然沉但實際大，是寒水積留凝結在胸脅之間的。一是沉緊，是凝結在臟而不是在腑的。所以見到的症狀各不相同。前賢說能吃東西卻腹瀉，也叫做結，結在無形的氣，五臟不通，所以說是臟結。下一條，服湯藥卻腹瀉不止，是病還在胃。用其他藥物攻下卻腹瀉不止，那麼病就在大腸了。石脂餘糧湯，是用來固澀脫泄的。利小便，是用來分消濕邪的。這又是治理下焦的兩種方法。