鼻衄

【綱要】張仲景說：傷寒患者大便不通暢，六七天後，出現頭痛發熱的症狀，應給予小承氣湯。如果大便通利的，知道病不在體內，仍然在體表，應當發汗。如果頭痛的，必定會流鼻血，適宜用桂枝湯。傷寒脈象浮緊的，用麻黃湯主治。如果不發汗，就會導致流鼻血。

【義疏】成無己說：《病源》說：心主宰血液，肝儲藏血液，肺主宰氣，鼻子是孔竅。血液遇到熱就會散逸，隨著氣向上升從鼻腔流出，就是鼻血。屬於雜病的鼻血，病源在體內的熱邪。從仲景這兩條的論述可知，傷寒引起的鼻血，病源在體表的熱邪。

戴原禮說：古代的論述認為鼻血屬於太陽經的病症，風邪和寒邪都可能引起。既然已經流鼻血而表症仍然存在的話，屬於寒邪的應當用麻黃湯，屬於風邪的應當用桂枝湯。又說如果出現發熱煩躁和眼睛昏花的症狀，這是太陽經的病邪已經侵入陽明經，無論發汗還是瀉下都很困難。如果流鼻血之後發熱仍然不退，只有升麻葛根湯、敗毒散、陽旦湯這些方劑比較穩妥。流鼻血兼有煩躁口渴的話，喝水就會嘔吐水液，應當先服用五苓散，然後再服用竹葉石膏湯。大量流鼻血不止的，用茅花湯，或者用黃芩芍藥湯加入一撮茅花。

柯琴說：這是辨別太陽病和陽明病的方法。太陽病主管體表，以頭痛為主要症狀。陽明病主管體內，以大便不通暢為主要症狀。但是陽明病也有頭痛的情況，這是因為濁氣向上衝逆。太陽病也有大便不通暢的情況，這是因為陽氣太過旺盛。頭痛必定會流鼻血的道理，是因為陽邪在陽位旺盛，陽經的絡脈受到損傷，所以必定會流鼻血。流鼻血之後病就解除了。「適宜用桂枝湯」這句話，直接承接前面發汗的意思而來，不是用桂枝湯來止住鼻血，也不是用在已經流鼻血之後。（這個意旨必須要明白理解）

【綱要】張仲景說：太陽病，脈象浮緊，沒有出汗，發熱，身體疼痛，過了八九天症狀仍然沒有緩解，體表的病邪仍然存在，應當發汗，用麻黃湯主治。服藥之後，症狀略微減輕。病人出現發熱心煩，眼睛昏花，嚴重的必定會流鼻血。流鼻血之後病就解除了。之所以這樣，是因為陽氣過重的緣故。陽氣旺盛就會想要流鼻血，陰液虛損就會小便困難。這是說流鼻血是因為經脈中的陽氣旺盛。

【義疏】朱肱說：傷寒流鼻血的，疾病就會解除。這是因為陽氣過重的緣故。仲景所說的陽氣旺盛就會想要流鼻血。如果脈象浮緊沒有出汗，服用麻黃湯後病沒有好轉，病人出現發熱心煩、眼睛昏花的症狀，嚴重的必定會流鼻血。輕微流鼻血而脈象仍然是浮緊的，適宜再給予麻黃湯。流鼻血之後，脈象已經微弱的，不可用麻黃湯。如果脈象浮而有汗，服用桂枝湯後病沒有好轉，桂枝湯症仍然存在的，必定會頭疼得很厲害而導致流鼻血。輕微流鼻血而脈象仍然是浮的，適宜再給予桂枝湯。流鼻血之後，脈象已經微弱的，不可用桂枝湯。大致說來，傷寒流鼻血不可發汗的原因，是因為脈象微弱的緣故。治療方法是：經常流鼻血的人不可發汗，發汗後會出現兩額角凹陷、脈象急促緊迫、眼睛直視不能轉動、無法入睡的症狀。然而沒有出汗而流鼻血、脈象仍然是浮緊的，可以再用麻黃湯。有出汗而流鼻血、脈象仍然是浮緩的，可以再用桂枝湯。脈象已經微弱的，用黃芩芍藥湯、犀角地黃湯。

張元素說：有人問道，經書上說經常流鼻血的人不可發汗，發汗後必定會兩額角凹陷。現在流鼻血的症狀，都跟在麻黃湯後面，這是為什麼呢？太陽病脈象浮緊、發熱無汗，自己出汗就會好轉，這是一定的論述。為什麼還要用麻黃湯發汗呢？仲景怎麼會有前後相反的道理呢？然而本條「麻黃湯主之」這五個字，應當用在「應當發汗」這句話的下面。根據文章的語法，用藥的各個方劑，都附在各條的末尾。比如大青龍湯症，既然說脈象微弱、汗出、怕風的人不可服用，服用後會出現四肢冰冷、肌肉跳動的症狀，這是錯誤的治療。但緊接著又說用大青龍湯主治，都是這樣的例子。

鰲按：柯琴引用黃氏將真武湯改正為大青龍湯的錯誤，已經詳細說明在前面。

王好古說：仲景說經常流鼻血的人不可發汗的原因，是因為脈象微弱的緣故。如果脈象浮緊的，用麻黃湯。脈象浮緩的，用桂枝湯。脈象已經微弱的，這兩味藥都不可用，用犀角地黃湯主治。

韓祗和說：《千金翼方》說：吐血有三種。第一種叫做肺疽，第二種叫做傷胃，第三種叫做內衄。既然吐血的人叫做內衄，那麼從鼻子流出的血就可以叫做外衄。這是經絡中的血液妄行造成的。經絡中熱邪旺盛，陽氣聚積過重，逼迫血液妄行，向上從鼻子流出，就是鼻衄。

柯琴說：血液和汗液，名稱不同但是同類。得不到汗，必定會得到血。不是從發汗而解除而是由流鼻血而解除。這與熱邪結在膀胱、血液自行下洩的情況，是同一個類型。太陽經的脈絡從眼睛內角連接陽明經到鼻子。鼻子，屬於陽。血雖然屬陰，但跟隨陽氣上升，就從陽竅而出。所以陽氣旺盛就會流鼻血。汗，是心的液體，是血液的變化表現在皮毛上。寒邪向外收斂，腠理不開通，陽氣在體內擾亂，逼迫血液妄行，借道肺竅，所以稱之為紅汗。

【綱要】張仲景說：經常流鼻血的人不可發汗，發汗後必定會兩額角凹陷，脈象急促緊迫，眼睛直視不能轉動，無法入睡。

【義疏】成無己說：經常流鼻血的人雖然是因為邪熱在經脈中，但又有不可發汗的情況像上述所說。之前用桂枝湯、麻黃湯的，不是用來治療鼻血，是用來發散經脈中的邪氣的。如果邪氣不能散發，聚集在體內，逼迫血液，因而導致流鼻血，就不可用這兩味湯來治療鼻血了。

吳綬說：凡是吐血、鼻血，沒有表症，脈象不浮緊的，不可發汗。李東垣說：脈象微弱的，適宜用黃芩芍藥湯。脈象滑數的，用犀角地黃湯。發熱嚴重、血液不止的，用河間地黃湯、古方四生丸。血虛的，用李東垣的麥門冬飲子、三黃補血湯。如果仍然不止的，用《南陽活人書》的茜根散、茅花湯主治。以上都是治療吐血、鼻血的好方子，只是需要靈活變通運用。大致說來，吐血、鼻血的患者，脈象滑小的容易康復，脈象實大的容易死亡。吐血、鼻血之後，脈象微弱的容易治療。如果發熱反而加劇，脈象反而急促數快的，就會死亡。如果流鼻血而頭部出汗，或者身體有汗但不到腳的，就難以治療。凡是血液遇到熱就會流行，遇到冷就會凝結，遇到黑色就會停止。所以犀角地黃湯中加入好的京墨汁一二湯匙，攪拌藥物使它變黑，效果最好。

張介賓說：雜病的鼻血，積累的熱邪在體內。傷寒的鼻血，積累的熱邪在體表。古論說：傷寒患者小便清澈的，知道病不在體內，仍然在體表，應當發汗。如果頭痛必定會流鼻血，適宜用桂枝湯。又說：傷寒脈象浮緊，不發汗因而導致流鼻血的，用麻黃湯主治。這是因為傷寒的鼻血，它的熱邪不在體內而在體表。然而古論又說：經常流鼻血的人不可發汗，那為什麼又要再用桂枝湯、麻黃湯等呢？大概是因為鼻血出於陰虛的，是由於陰虛火旺的緣故，所以不宜再發汗以免亡失陰液。鼻血出於陽盛的，是由於體表的邪氣沒有解除，所以應當用桂枝湯、麻黃湯來發散。古論又說：太陽病，脈象浮緊，發熱身體無汗，自己流鼻血的就會康復。這是因為體表的邪氣想要解除，不是從發汗而解除而是由流鼻血而解除，所以流鼻血之後應當康復。從這裡來看，有的是因為流鼻血而康復的，這是因為經脈通暢而邪氣散解了。有的是治療鼻血仍然應當發散的，這是因為邪氣即將解除而尚未完全解除，因而要發散其剩餘的邪氣。如果寒氣不嚴重，而用麻黃、桂枝，似乎太過剛烈，用柴胡、葛根之類的代替就可以了。

柯琴說：已經失血而又發汗，津液就會枯竭。所以脈象急促緊迫、眼睛直視不能轉動，這也是心和腎都衰竭了。

【綱要】張仲景說：太陽病，脈象浮緊，發熱身體無汗，自己流鼻血的就會康復。

【義疏】成無己說：這是經脈中的邪氣，已經隨著流鼻血而消散解除了，所以能夠康復。因此知道，流鼻血的患者，不需要等待麻黃湯、桂枝湯來發散邪氣。

陶華說：流鼻血固然是疾病將要解除的徵兆。但如果流鼻血不止而且頭部出汗，身體卻沒有出汗，卻發熱而汗出不來的，也是惡劣的徵候。應當明確辨別。

李中梓說：血液紫黑成塊，脈象遲緩細微，口不渴，小便清亮的，用理中湯加入丹皮。發汗後發熱消退，但鼻血不止的，用新打上來的水浸濕幾層草紙，貼在脖子後面，等到脖子和脊椎溫暖了就更換，必定能止住。

鰲按：李中梓的草紙外治法，用在雜病就穩妥妥當。如果用來治療傷寒，還是應當斟酌考慮。