痞

【綱要】仲景說：傷寒用大劑量下法之後，又發汗，出現心下痞滿、惡寒的，是表證還沒有解除。不可攻下痞滿，應當先解表。表證解除後，才可以攻下痞滿。解表適宜用桂枝湯，攻痞適宜用大黃黃連瀉心湯。

【解說】張介賓說：考查結胸一症，觀看《傷寒論》所記載，凡是太陽表邪未解而誤用下法所形成的結胸，少陽病也是如此，太陽少陽合併病也是如此。這是不應當用下法卻誤用了下法，導致臟氣空虛，外邪乘虛內陷，結聚於胸膈之間，這都是因為誤下而形成的結胸。書中又說傷寒六七日，結胸屬熱實，脈沉而緊，心下疼痛，按之堅硬如石，這是不因為誤下而是病邪逐漸深入結聚於胸中。既然如此，那麼結胸一症，有因誤下而成的，也有不因誤下而是本病逐漸形成的。近世傷寒書說「未經誤下的不是結胸」，這難道不荒謬嗎？又結胸症，觀仲景所言，只有太陽、少陽誤下者有結胸，而陽明一經，卻獨獨沒有提及，為什麼呢？大概是凡是病入陽明，胃腑已經實滿，所以可以用下法而無害。然而又說陽明病心下硬滿的，不可攻下，攻下則腹瀉不止者死，這難道不是說陽明病在經表的症狀，邪未入腑的，也不可下嗎？不僅三陽病如此，三陰病中，如果有發熱惡寒、表邪未解的，也絕對不可用下法。又心下痞，是誤下後的裡症，內外俱病，由於汗下倒置，仍應當用先表後裡、先汗後下的方法。張氏按語：心下的痞，比完穀還輕。

【綱要】仲景說：太陽病，表證還沒有解除卻屢次用下法，就會導致挾熱的腹瀉，腹瀉不止，心下痞滿硬硬，表證裡證都沒有解除的，用桂枝人參湯主治。

【解說】魏荔彤說：風邪剛開始侵襲在表，不加以治療，鬱結就會化為熱邪，所以傳經的熱成為熱邪。現在說屢次用下法，可知時間已經很長久了。這是因為透表的風邪，變成了陷入的熱邪。又多次被苦寒的藥劑鎮壓墜抑。因此病的熱邪下移到下焦，而藥物的寒邪又停留在心下。熱邪陷入下焦，這就是挾熱的腹瀉不止；寒邪停留在心下，這就是挾寒的痞滿硬硬。若不是用理中湯，那麼挾熱的陽氣就不能上升，挾寒的陰氣就不能消散。

張氏按語：桂枝人參湯，就是理中湯加桂枝。所以魏氏說非用理中湯不可。

【綱要】仲景說：本來因為用了下法，出現心下痞滿，給予瀉心湯治療，病沒有解除，這個人口渴而且口中乾燥煩躁，小便不通利的，用五苓散主治。太陽中風，出現腹瀉、嘔吐上逆，表證解除的，才能攻下。這個人微微出汗，發作有定時，頭痛，心下痞滿，堅硬脹滿，牵引脅下疼痛，乾嘔、氣短，出汗但不惡寒，這是表證解除而裡證還未調和，用十棗湯主治。【解說】龔信說：痞氣，通治用桔梗枳殼湯。

陶華說：痞滿，是因為太陽證應當服用麻黃湯，卻誤用承氣湯攻下，因而形成痞滿。這是因為虛邪留滯。如果想要攻下，必須等到表證消失後才可以，適宜用小柴胡湯加枳實、桔梗。張氏按語：這兩條的痞滿，都是由於心下水氣泛溢所引起。

【綱要】仲景說：病發於陽反而用下法，熱邪內陷，因而形成結胸。病發於陰反而用下法，因而形成痞滿。之所以形成結胸，是因為攻下太早的緣故。

【解說】成無己說：結胸與痞，都是熱證。形成痞不說熱入，是因為熱本來就發於裡。

柯琴說：熱入是結胸的原因。痞不說熱入，可見痞與結胸的區別所在。

【綱要】仲景說：傷寒出汗解除之後，胃中不和，心下痞滿硬硬，乾嘔帶有食物腐臭，脅下有水氣，腹中腸鳴如雷，腹瀉的，用生薑瀉心湯主治。傷寒中風，醫生反而用下法，這個人腹瀉，一天十幾次，食物不消化，腹中腸鳴如雷，心下痞滿硬硬而脹滿，乾嘔，心煩，不能安寧。醫生見到心下痞滿，以為病沒有除盡，又用下法，他的痞滿更加厲害了。這不是結熱，只是因為胃中空虛，邪氣上逆，所以使得硬滿。用甘草瀉心湯主治。

【解說】蘇頌說：胃寒的，先適宜用理中丸，之後用旋覆代赭湯。咳嗽呃逆而氣虛的，用四逆湯。經過汗、吐、下後，噎氣痞硬的，用旋覆代赭湯。發熱不退，嘔吐不利，心下痞硬的，用大柴胡湯。腹瀉不止的，就治下焦，用赤石脂禹餘糧湯。如果還不止，只利小便，用五苓散。

柯琴說：陽邪居於胃的上口，所以痞滿硬硬、乾嘔、食物腐臭。水邪居於胃的下口，所以腹鳴腹瀉。所以病雖然在胃但不是屬於陽明，仍是屬於太陽寒水的變證。上一條，是出汗解除後水氣下攻的症狀。下一條，是誤下後邪氣上逆的症狀。總之是胃虛但稍有區別。上一條腹鳴腹瀉，胃中還是寒熱相半，所以說不和。下一條腹鳴而食物不消化，腹瀉一天十幾次，那麼痞是虛痞，硬是虛硬，滿是虛滿，很明顯了。上一條因為水氣下趨，所以不心煩、不脹滿。下一條是虛邪上逆，所以心煩而且脹滿。

【綱要】仲景說：傷寒五六日，嘔吐而且發熱的，是柴胡湯的症狀具備，卻用其他藥物攻下。如果心下脹滿而且堅硬疼痛的，這是結胸，用大陷胸湯主治。只是脹滿而不疼痛的，這是痞，柴胡湯不適用，適宜用半夏瀉心湯。

【解說】許叔微說：誤下後的變化，結胸是偏於半表的，痞是偏於半里的。

【綱要】仲景說：傷寒嘔吐下瀉後，又發汗，虛煩，脈很微弱，八九日後，心下痞滿硬硬，脅下疼痛，氣上衝咽喉，眩暈昏冒，經脈跳動失常的，時間久了就會成為痿症。太陽病，醫生發汗，仍然發熱惡寒，又用下法，心下痞滿，表裡都虛，陰陽之氣都衰竭，無陽則陰獨留存，又加用燒針，因而胸部煩悶，面色青黃，皮膚跳動的，難治。現在面色微黃，手足溫暖的，容易治愈。

【解說】柯琴說：上一條，因為嘔吐下瀉後又發汗，導致虛煩而痞。下一條，因為汗、下後又加燒針，導致虛煩而痞。

【綱要】仲景說：傷寒服用湯藥後，腹瀉不止，心下痞滿硬硬。服用瀉心湯之後，又用其他藥物攻下，腹瀉仍不止。醫生給予理中湯，腹瀉反而更厲害了。理中湯是調理中焦的，這種腹瀉是在下焦，用赤石脂禹餘糧湯主治。如果仍然腹瀉不止的，應當通利小便。

【解說】柯琴說：服用湯藥而腹瀉不止，是病在胃。又用其他藥物攻下而腹瀉不止，是病在大腸了。所以用赤石脂、禹餘糧。