惡寒（2）

【綱要】張仲景說：傷寒病在大規模攻下之後，又用了發汗的方法，出現心下痞滿、惡寒的症狀，這是表證還沒有解除。不可以攻下痞滿，應當先解表，然後才能攻痞。解表適宜用桂枝湯，攻痞適宜用大黃黃連瀉心湯。

【內容】朱肱說：太陽病、陽明病、少陰病都會有惡寒的症狀。總之只有太陽病，無論是否已經發熱，必定會出現惡寒。

柯琴說：心下痞滿，是誤用下法後形成的裡證。惡寒，是出汗後表證尚未解除的表現。裡實表虛，內外都出現病變，都是因為汗法、下法使用顛倒造成的。表證裡證相互對峙，仍然應當遵循先解表後治里、先發汗後攻下的正確方法。因為惡寒的表證比身體疼痛更嚴重，心下痞滿比消化不良更輕微，這與緊急救治的方法是不同的。

【綱要】張仲景說：心下痞滿，大便硬結，心煩不能入睡，反而惡寒出汗的，用附子瀉心湯治療。太陽病，寸脈緩，關脈浮，尺脈弱，病人發熱出汗，反而惡寒，沒有嘔吐，只是心下痞滿的，這是因為醫生用了下法治療的緣故。

【內容】柯琴說：心下痞滿以下，應當有大便硬結、心煩不能入睡的症狀，所以用這個湯方。但是心下痞滿而且惡寒，是表證還沒有解除，應當先解表，適宜用桂枝加附子湯。如果反而用了大黃，那就錯誤了。只是因為醫生用了下法而導致心下痞滿，同時還有發熱惡寒，所以仍然屬於太陽病的症狀。

【綱要】張仲景說：陽明病，脈象遲緩，汗出很多，輕微惡寒的，是表證還沒有解除。可以發汗，適宜用桂枝湯。

【內容】朱肱說：這是陽明病的表證。症狀與太陽病相同。之所以歸屬陽明病，是因為沒有頭項僵硬疼痛的症狀。要知道桂枝湯和麻黃湯這兩個方劑，是專門為了解除表邪而設立的，不是專門為太陽病設立的。看到麻黃湯證就用麻黃湯，看到桂枝湯證就用桂枝湯，不需要問它是太陽病還是陽明病。如果惡寒一旦消失，這兩個方劑就一定要禁止使用了。

鰲按：張仲景說，陽明病，脈浮、無汗而且氣喘的，發汗就會痊愈，適宜用麻黃湯。這一條是說陽明病的表脈，症狀也與太陽病相同，所以用麻黃湯來發表。應當與本條一起理解。

【綱要】張仲景說：傷寒五六天，頭部出汗，輕微惡寒，手足冰冷，心下滿悶，不想吃東西，大便硬結，脈象沉細的，這是陽微結，必定有表證又有裡證。脈象沉也表明病在裡。出汗是因為陽微結，如果是純粹的陰結，就不會再有外症了，應當全部表现在裡。這是半在表半在裡的情況。脈象雖然沉細，不能認為是少陰病。之所以這樣說，是因為陰證不會有汗。現在頭部出汗，所以知道不是少陰病。可以給予小柴胡湯治療。如果病情還沒有完全好轉的，大小便通暢後就會解除。

【內容】王肯堂說：三陰經中只有少陰有惡寒的症狀。但是少陰的惡寒又有兩種情況。發病在少陰的，沒有發熱而惡寒，適宜用溫法治療，用四逆湯、理中湯。少陰沒有發熱的惡寒，似乎與太陽經尚未發熱那一條相似。所謂寒尚未發熱，是指太陽病的症狀具備但還沒有發熱。少陰的沒有發熱而惡寒，大概是因為沒有太陽病的頭痛等症狀，所以知道是少陰病。如果少陰病惡寒而且蜷臥，時常自己感到心煩，想要除去衣被的，《活人書》用大柴胡湯下之。趙氏認為適宜溫散經脈的邪氣，引導恢復真陽，發汗就可以解除表證。如果用下法，不僅不能解除表證，反而會讓裡氣更虛，使惡寒的邪氣趁虛內陷，即使脈象沉滑而實，也不可以急著用大柴胡湯，必須先解除表證，等惡寒症狀消失後才可以用。少陰病，惡寒，身體蜷臥而且腹瀉，手足冰冷的，是不治之症。少陰病，四肢冰冷、惡寒而且身體蜷臥，脈搏觸摸不到，不心煩但躁動的，是死症。有太陰病的自然腹瀉而不口渴，厥陰病腹瀉、手足冰冷，都可能有惡寒。太陰病適宜用理中湯，厥陰病適宜用四逆湯。前文既然說二陰不惡寒，現在又說可能有惡寒，要知道太陰病、厥陰病本來是不惡寒的，這是陽病傳變到陰的情況。三陰都能出現惡寒的，是陰邪侵入陰分，尤其是少陰病最為多見。

陶華說：所謂惡寒，是因為寒邪侵入了營衛之氣，就會陣陣發冷而惡寒。雖然這一切都屬於表證，但還是在腑的範圍，是陰陽的區分。如果發熱惡寒，同時還有頭疼、脊背僵硬、脈象浮緊的，是寒邪在太陽的表證，適宜用發汗的方法治療，要根據時令節氣用藥。如果是沒有發熱、惡寒、身體蜷臥，脈象沉遲無力的，是寒邪侵入少陰的裡證，適宜用溫法治療，用四逆湯。

鰲按：這條只是就脈象而言，所說的沉和細，都是少陰病的脈象，本來不應當用柴胡湯。只是因為推出了頭部出汗這個症狀，那還是有少陽病的現症，而不是完全在裡了。雖然脈象已經屬於少陰，但仍然用柴胡湯。而且三陰的脈不到達頭部，脈象只表現在身上。三陽的脈旺盛於頭部，陽結的話出汗在頭部。現在是陽微結，雖然說是少陽而且輕微惡寒，究竟還是有太陽表證的意思，所以這條仍然列入太陽惡寒的門類當中。