發熱（2）

【目】方中行說：傷寒病汗發不出，如果能出汗就會痊癒。這是因為體內有風邪，卻錯誤地使用了偏於攻下的方法，導致熱邪反而內陷入裡，所以轉變為心下痞硬、嘔吐、下痢等症狀。因此，使用大柴胡湯來同時解除表邪和裡邪，達到表裡雙解的目的。

魏荔彤說：發熱、出汗後病情仍未解除，這是太陽病已經傳變到陽明經。發熱和出汗這兩種症狀，都屬於陽明病的範疇。太陽病感受的寒邪，侵入心中會形成痞硬；而寒邪鬱積在體內所化生的熱邪，則會導致嘔吐和下痢。這表示疾病已經完全脫離太陽經，而進入了陽明經。之所以沒有形成胃腸實熱積滯（胃實），是因為病人心中原本就有痰飲，所以邪氣結聚在那裡而形成痞硬，胃中自然也就無法再結聚成實證了。因此，這是疾病已經傳到陽明，但還沒有完全在陽明定型，還不能用承氣湯類的方劑來攻下。所以制定了這個方子，在攻下的同時，兼顧了升散和開破兩種作用。對於陽明的邪氣，用柴胡將其驅散到少陽經，使表邪得以解除；再用大黃疏通大便，使裡氣得以調和。這樣一來，哪裡還有陽明病的症狀會殘留呢？這就是所謂的「兩解」之法。不必刻意強調柴胡是治療少陽病的藥，但柴胡的功用已經很神妙了；不必刻意強調必須是胃腸實證才能用攻下法，但大黃的功用已經得到充分發揮了。如果不是張仲景，誰能具備這樣高明的手法和見識呢？

【綱】張仲景說：傷寒病，醫生用丸藥猛烈地攻下之後，身體發熱沒有消除，並且出現輕微心煩的，用梔子乾薑湯來主治。

【目】喻昌說：用丸藥猛烈攻下，只會損傷中焦脾胃，卻不能盪滌清除體內的邪氣。梔子乾薑湯，也是一種溫補中焦、驅散邪氣的方法。

虞摶說：攻治裡證不能遠離寒藥。用丸藥猛烈攻下，可知寒氣會停留在中焦。心中只是輕微煩躁，而不是嚴重的懊憹不寧，這就不適合使用催吐的方劑。用梔子來解除煩躁，加倍使用乾薑來驅逐內寒並發散表熱。這是「寒因熱用」（用熱藥治療寒證，但配伍寒藥以順應病情）、「熱因寒用」（用寒藥治療熱證，但配伍熱藥以順應病情）的用法。這兩味藥組成的方劑，同時具備了三種治法。

【綱】張仲景說：傷寒病五六天，經過猛烈攻下之後，身體發熱沒有消除，並且心中感到結滯疼痛的，這是病邪還沒有要解除的跡象，用梔子豉湯來主治。如果發汗，或者攻下之後，出現心煩發熱，胸中感覺堵塞窒悶的，也用梔子豉湯來主治。

【目】魏荔彤說：猛烈攻下後身體發熱沒有消除，這仍然帶有表證。心煩轉變為心中結滯疼痛，這是表證還沒有解除，而裡證已經迫近的表現。在表，原本是陰邪長時間沒有去除；在裡，則是陽邪長時間鬱積。梔子味苦性寒，治療心中鬱積的陽邪；香豉味香性辛，治療在表沒有散去的陰邪。這樣，這個病症就可以痊癒。至於那些胸中窒悶的，雖然還沒有發展到結滯疼痛的程度，但窒悶久了必然會導致疼痛。也可以及早採取措施，仍然用這個方子來主治，這是一種治療方法。

柯琴說：疾病發生在陽經，反而用了攻下的方法。體表的發熱沒有消除，而心中出現結滯疼痛。這種情況雖然比結胸證輕，但比單純的懊憹證要嚴重。結胸證是水飲結聚在胸脅部位，所以用陷胸湯，這是因為水飲鬱結就要用攻逐的方法來折斷它。而這裡是鬱熱結聚在心中，所以用梔子豉湯，這是因為火熱鬱結就要用發散的方法來宣發它。

【綱】張仲景說：傷寒病，心下部位有水氣停留，出現咳嗽、輕微氣喘、發熱、口不渴的症狀。服藥之後反而感到口渴的，這是寒邪將要散去、疾病即將好轉的表現。用小青龍湯來主治。

【目】魏荔彤說：小青龍湯治療水氣，是治療在裡長期積聚的陰邪；治療風寒，是治療胸膈部位暫時鬱積的熱邪。程氏所說的「下寒者類多上熱」（下焦有寒的人，大多會伴有上焦的熱象），一句話就點破了關鍵。學習的人要記住這個道理。

【綱】張仲景說：太陽病，脈象浮而緊，發熱，沒有汗，如果自行流鼻血的，病就會痊癒。太陽病，脈象浮而緊，沒有汗，發熱，身體疼痛，經過八九天還沒有解除，體表的症狀仍然存在，這種情況應當用發汗的方法。服藥之後，病情稍微減輕，但病人出現心煩、眼睛閉合不想睜開的症狀，嚴重的必然會流鼻血，流鼻血之後病就會解除。之所以會這樣，是因為體表的陽氣太重的緣故。用麻黃湯來主治。

【目】方中行說：如果完全是寒邪傷害了營分，所以脈象浮緊，發熱無汗。但是，如果寒邪侵犯營分比較輕微，並且兼夾了中風，陽邪（風邪）化熱上衝，所以會自行流鼻血而痊癒。如果脈象浮緊，發熱無汗，而且身體確實疼痛，這就是寒邪重而風邪輕，應當用發汗的方法了。那些病情嚴重的，必然會流鼻血，這終究是因為稍微帶有中風的陽邪的緣故。

【綱】張仲景說：服用桂枝湯，或者用了攻下法之後，仍然出現頭項部僵硬疼痛、一陣陣地發熱、沒有汗、心下部位脹滿、輕微疼痛、小便不暢利的，用桂枝湯去桂枝加茯苓白朮湯來主治。

【目】喻昌說：服用桂枝湯是為了治療風邪，卻遺漏了寒邪，所以病邪沒有解除而導致症狀發生變化。假如再用了攻下法，邪氣就會趁著虛弱侵入體內。在表的風寒之邪沒有去除，在裡的水飲又向上衝逆，所以改變了五苓散表裡雙解的方法，而以茯苓、白朮為主藥。雖然因為已經誤治而去掉了桂枝，但不得不用白芍來收斂陰氣，用甘草、生薑、大棗來補益虛弱、調和脾胃。

魏荔彤說：太陽中風，本來應該是頭項強痛、一陣陣發熱並且出汗。現在不出汗，這就屬於中風兼夾傷寒了。只用桂枝湯治療風邪是沒有效果的。又用了攻下法，就更加錯誤了。心下脹滿、輕微疼痛、小便不利，這是因為攻下的藥物屬陰寒之氣，挾帶著寒邪形成痞證，挾帶著風邪導致疼痛，並觸動了體內積聚的水飲，阻礙了陽氣的運行，導致上下氣機不流通的緣故。這個方子專門致力於補益脾土、滲利濕邪，使得因誤下而入裡的陰寒邪氣先被清除，然後才能治療體表的邪氣。這是因為體表的邪氣雖然還在，但已經比較輕微，所以先把誤下導致的陰邪入裡為患當作緊急情況來處理。厥陰病篇所說的「先溫其裡，乃攻其表」，也是這個道理。可以參考對照來看。

【綱】張仲景說：傷寒病，脈象浮，發熱，沒有汗，如果體表的邪氣還沒有解除，就不能用白虎湯。如果口渴想喝水，並且沒有了體表的症狀，就用白虎加人參湯來主治。

【目】張從正說：白虎湯只能清解裡熱，不能解除表邪。必須等到怕冷、身體疼痛、頭痛等表證全部消除，只剩下口渴想喝水的情況，才可以給病人服用。

樓英說：如果病人口渴想喝水，給他水也確實能喝下去，這說明體表的邪氣已經化熱並且深入體內了。再診斷他的脈象，已經沒有浮緩或浮緊等表證的脈象；再仔細審查他的症狀，已經沒有頭身疼痛、發熱無汗等表證的表現，就可以使用白虎湯了。只是要加入人參來止住他的燥熱口渴，仍然藉助白虎湯的辛涼之性來進行半表半裡的治療罷了。

【綱】張仲景說：傷寒病，經過催吐或攻下之後，過了七八天，病邪仍然沒有解除，熱邪結聚在體內，導致表裡都出現熱象，時常感到怕風，口渴得很厲害，舌頭乾燥，心中煩躁，想要喝好幾升水的，用白虎加人參湯來主治。

【目】魏荔彤說：催吐和攻下都是不正確的治法，導致風寒之邪長時間停留而化熱，熱邪又長時間積聚在體內。同時，體內的氣血也因鬱滯而產生熱，這就是所謂的「表裡俱熱」。體內熱盛，體表的陽氣就會疏鬆，所以時常怕風，這看起來像表證，但嚴重的口渴等症狀，完全是一派實熱結聚在裡的表現。因此，不僅是陽虛的裡證要趕快救治陽氣，即使是陰液虧耗的裡證，也應當趕快救治陰液。所以仍然使用人參白虎湯，同時發揮其清解內熱和疏散外熱的作用。

【綱】張仲景說：傷寒病，濕熱瘀滯在體內，身體必然會出現發黃的症狀，用麻黃連翹赤小豆湯來主治。傷寒病，身體發黃並且伴有發熱症狀的，用梔子柏皮湯來主治。

【目】喻昌說：傷寒的邪氣，遇到濕邪就會阻滯不行，所以濕熱瘀積在身體內部而導致發黃。因此，使用從外解散的方法。如果拘泥於「裡」這個字，難道有邪氣在裡反而去治療體表的道理嗎？熱邪已經發散到體表，自然和內部瘀積的情況不同，正應該順著熱勢來清解黃疸，使它不留存在肌膚表層之間。前一條是熱邪瘀積在裡，所以用麻黃；這一條是發熱，反而不用麻黃，這是因為寒濕的病症，難以見到發熱，如果發熱，說明熱邪是向外發散而不會內陷了。這就是所謂的「於寒濕中求之」（要從寒濕的角度去考慮治療），不完全拘泥於傷寒的固定治法，這就是一個證明。

方中行說：熱邪發散在體表，那麼裡證就相對較輕。所以用梔子來清解熱邪，並用甘草來調和藥性，以此作為退熱的輕劑。