原文
張安世曰。醫學貴乎專精。崇古分科習業。各擅所長。庶幾奪權造化。痘疹一門。為嬰孺始基第一關隘。予嘗歷考錢陳朱魏諸家之論。各執一端。緣其立言之義。有就證而論者。有究本而論者。有因時而論者。觀費氏大運論云。嘗稽痘證。有獨取於辛熱。有得意於寒涼。有扼要於保元。是皆治痘名家。何不見有逐年先後之別。要知天運使然。非三者之偏僻也。而費氏明指文中仲陽桂岩三子而言。獨不及濟川者。以濟川實得一本萬殊之妙。兼該三子之長。其論可法。後學可宗。有言於神宗丁巳至癸亥。尚多氣虛。由甲子而血熱者漸多矣。其毒亦漸深矣。向補宜從重者變而宜輕。瀉宜從輕者變而宜重。逮及丁卯。所宜重瀉者。雖極清極解而亦弗靈矣。勢必盪滌而元梟之勢始殺。然猶放標起脹時之權宜也。至壬申後。盪滌之法向施於成漿前者。竟有首尾而難免者矣。其黃氏痘疹或問亦云。予自萬曆辛巳始行其道。所歷之痘。多屬虛寒。至癸卯歲。忽然氣候大變。自後當溫補者。十無一二。虛中挾火挾痰者。十常八九。痘色亦常變異。良由運氣使然。握司命之機者。可不達權通變而固守成則歟。於是會參諸家宗旨。綜其大端。不出血熱毒盛。毒盛氣虛。氣虛不振之三綱。順險逆之三要。順則無庸治。逆則治何益。惟險者在急治而尚變通。其機不暇少緩。不可泥於首尾而拘於繩墨也。至於病有寒熱。證有真假。毒有淺深。藥有輕重。治有緩急。時有寒暑。人有貴賤。稟有強弱。安可概論。若夫膏粱之治。與貧賤之治。迥乎不侔。夫膏粱之家。素嗜肥甘。肌體柔脆。譬之陰地草木。未經風日。奚堪勝任。況一有微疴。即日曆數醫。雖具法眼。亦難獨出己見。稍用一有關之品。即眾口譊譊。功未見而咎有歸。此亦世道使然。無足憾也。而貧賤之家。日甘粗糲。風霜切體。縱有疾苦。力能勝受。即或從事醫藥。則專任於一。雖證劇可危。尚堪重劑推扳。功成反掌。第貧家之痘。一涉危疑。醫者往往忽略而委之不救。棄以待斃。因得土氣滋化而復甦者。亦恆有之。達權之士。務在見機於始萌之際。變通於未發之先。如毒因表邪而發者疏解之。由里邪而發者宣暢之。熱劇者涼潤之。毒閟者開泄之。挾驚者清理之。挾痰者驅導之。虛者益之。實者損之。寒者溫之。熱者清之。此數者乃治痘之大綱。必須明燭其機而毅與之。慎毋疑似而混用升發。標證一退。其痘自起。蓋治病必求其本。審系血熱而用涼解。即是升發。審系氣虛而用補托。即是升發。以故新甫有見點忌升麻之說。丹溪復有一見紅點便忌葛根之誡。夫今之以痘疹名世者。或稱家秘。或尚師傳。下手不辨氣血之虛實。熱毒之淺深。稟賦之強弱。兼證之有無。概以通套升發為務。直待點齊而驗以凶吉。不知延過三日。則毒已歸經。加之兼證交攻。種種變端。莫不由此。此皆識見未真。習俗之謬耳。費子所謂識見不真。先迷嚮往之路。膽力不雄。同歸廢弛之地。理障未捐。難神變化之用。是必膽與誠俱。心隨理運者。而後可以語此。嘗有痘雖初放。功不在於升發。時雖起脹。寧有事乎清涼。寓補於瀉。何嫌灌漿而解利。用熱為收。何病結痂而疏發。至若臨證之機。必細察其形。熟驗其色。復於神情而繹之。兼內證以參之。庶乎似虛寒而反實熱。似有餘而反不足。似平易而實危殆。似必斃而實可生。燎然於心目間。其有素稟氣虛。而證見血熱者。當於發熱之初。乘毒未歸經。元氣猶堪。宜先理其標。峻投涼血以化熱毒。後固其本。任用溫養以助成漿。設先不為清理。至四五日間。欲行涼解。則痘心難起灌。欲行補托。又礙熱毒未清。至此攻補兩難。而致夭枉者比比。且有悶痘一證。方書但言白悶紫悶緊悶。從無辨救之法。因思悶者。痘緣毒邪壅蔽。悶而不發。其證最急。是為逆中之逆。雖有神丹。莫可救也。然有似悶而非真悶。即屬悶而緩者。是為險中之逆。此閉證也。世多例之悶痘。棄而不救。可概委之於數乎。若能明究其故而開其閉。庶可轉危就安。猶之雞鳴度關。此關一過。前途別有料理。但閉證之由種種。有因火毒熾盛而閉者。有因痰垢凝塞而閉者。有因蟲䘌內攻而閉者。有因挾食挾血而閉者。有因真元虧極而閉者。略舉一二言之。如一發熱即報點如丹。身熱如烙。漸乾焦紫黑。煩躁悶亂。唇焦口臭。或唇口腫滿。是屬火也。雖冬月亦須大劑白虎化斑湯。石膏非數兩不應。或發熱時。便頭項不舉。痰喘氣急。或目閉神昏。眩暈顛仆。悶亂搐搦。是屬痰也。亟當猛進金匱大黃甘草湯。使上吐下泄以救之。或一發熱即煩悶嘔吐。舌下當流清水。或時沉默喜睡。或時躁擾不寧。或腹痛狐疑。或頻頻叫喊。驗其舌下筋青。或下唇有黑白細點。是屬蟲也。宜先與椒梅丸。誘入蟲口。即以紫草承氣湯下之。或初發時便壯熱神昏。腹痛譫語。舌刺如芒。或氣粗便閟。狂叫悶亂。是屬食也。急投大承氣湯。及三承氣選用。或因跌撲內傷。瘀血阻滯。譫語神昏。喘脹衄血者。桃核承氣湯。或有身無大熱。見點細白如喑。氣怯無力。目閉無神。面色及唇反鮮澤嬌豔。光彩倍常。是氣虛無陽。肺胃之精華渙散於外也。然此亦不多見。惟豢養柔脆者間或有之。若非峻用人參二三兩。生耆兩許。佐以升麻。五味。續續灌下。烏能回元氣於無何有之鄉而振起之耶。其證之屬實而閉者。竭力圖之。可全十之半。屬虛而閉者。則與秦越人起虢太子不異。可知造化樞機在掌握間。豈可拘於尋常例治哉。
白話
張安世說：醫學以專精為貴。古人分科學習，各擅所長，希望能掌握自然造化的權力。痘疹這門學問，是嬰兒成長道路上的第一道關卡。我曾經遍考錢乙、陳文中、朱震亨、魏直等各家的理論，發現他們各執一端。由於他們立論的義理，有的就症證而言，有的就根本而言，有的就時勢而言。觀看費氏的大運論說：我曾考證痘證的治療，有的專門採用辛熱之法，有的著意於寒涼之法，有的扼要以保元為主。這些都是治痘的名家。為什麼不見有逐年先後的區別呢？要知這是天運使然，並非這三家的偏頗。費氏明確指出文中、仲陽、桂岩三位醫家，唯獨沒有提到濟川，因為濟川實際上掌握了一本萬殊的妙理，兼備這三家的長處。他的理論值得效法，後學可以尊崇。有人說從神宗丁巳年到癸亥年期間，痘證還多是氣虛。自甲子年起，血熱的痘證漸漸多了起來，其中的毒邪也漸漸加深了。過去適宜重用補法的變為宜輕，過去適宜輕瀉的變為宜重。到了丁卯年，那些適宜重瀉的，即使用了極清極解的辦法也不再靈驗了。勢必用盪滌的方法，元凶的勢頭才能消退。但這仍然是放標起脹時的權宜之計。到了壬申年之後，盪滌之法過去用在成漿之前的，竟然有從頭到尾都難以避免的問題了。黃氏的《痘疹或問》也說：我從萬曆辛巳年開始行道，所經歷的痘證多屬虛寒。到了癸卯年，忽然氣候大變，從此應當溫補的，十人中沒有一兩個；虛中挾火挾痰的，十人中常有八九個。痘色也常常變異，實在是由運氣使然。掌握生死大權的醫者，難道可以不權衡變通而固守成法嗎？於是會合參考各家的宗旨，綜合其大要，不外乎血熱毒盛、毒盛氣虛、氣虛不振這三綱，以及順、險、逆這三要。病勢順暢則無需治療，病勢逆轉則治療有何益處。只有險證才需要緊急治療並且變通。這其中的時機不容稍有延緩，不可拘泥於首尾一致的治療法則而墨守成規。至於病有寒熱之分，證有真假之別，毒有淺深之異，藥有輕重之差，治有緩急之殊，時有寒暑之別，人有貴賤之分，稟賦有強弱之差，怎麼能一概而論呢？至於富貴人家的治療，與貧賤人家的治療，迥然不同。富貴人家平素吃慣了肥甘美味，身體柔弱脆嫩，好比陰地裡的草木，未經風日，怎麼能承受得起？何況一旦有點小病，就一天之內請好幾位醫生。就算醫生具有法眼，也很難獨出己見。稍微用一點有分量的藥物，立刻就眾口譊譊，功勞還沒見到而過失卻已歸於他了。這也是世道使然，不值得遺憾。而貧賤人家，天天吃粗糲的食物，風霜加身。縱然有病苦，也能承受得起。即便用藥治療，也能專心任於一人。雖然證候危急，還可以用重劑來推扳，功效往往反掌可得。只是貧家的痘瘡，一旦涉及危險疑難，醫者往往忽略而不救，拋棄等待死亡。其中因得到土氣滋化而康復的，也常有之事。通達權變的醫者，務必在跡象初萌之時就看準時機，在病證未發之前就加以變通。如果毒邪因表邪而發，就加以疏解；由里邪而發，就加以宣暢；熱邪劇烈的，用涼潤之法；毒邪閉郁的，用開泄之法；挾驚的加以清理；挾痰的加以驅導；虛弱的予以補益；實邪的予以損削；寒證的用溫法；熱證的用清法。這幾項是治痘的大綱，必須明白洞察其機宜而果斷執行。千萬不要因疑似而混用升提發散。標證一退，痘自然就會浮起。治病必須探究其根本，審查確屬血熱而用涼解，就是升提發散；審查確屬氣虛而用補托，就是升提發散。因此新甫有見點忌用升麻的說法，丹溪又有見紅點便忌用葛根的告誡。那些當今以痘疹聞名於世的，有的稱說家傳秘方，有的崇尚師授。下手之時不分氣血的虛實、熱毒的淺深、稟賦的強弱、兼證的有無，一概以通套的升提發散為能事。等到點齊了才驗以吉凶。殊不知拖延過了三天，毒就已經歸經了。加以兼證交相攻伐，各種變端無不由此而來。這都是認識不真切，習俗造成的謬誤。費子所說：「認識不真切，就會先迷失前進的方向；膽力不雄大，最終歸於廢弛之地；理障不除去，就難以發揮變化的作用。」必須膽量與誠心兼備，心思隨著事理運行，然後才能談這個問題。往往有這樣的情況：痘瘡雖然初放，功用不在於升提發散；時令雖然到了起脹，難道有事於清涼嗎？在瀉中寓補，何必嫌灌漿時的解利；用熱力來收攝，何必擔心結痂時的疏發。至於臨證的時機，必須仔細觀察痘的形態，熟驗其顏色，再從神情方面推求，配合內證加以參考。這樣就能對似虛寒而反實熱、似有餘而反不足、似平易而實危殆、似必死而反可生等種種情況，心中瞭然。對於稟賦素來氣虛而證見血熱的人，應當在發熱之初，趁毒邪尚未歸經、元氣還可支撐之時，先治理其標。峻投涼血之劑以化解熱毒，之後再鞏固根本，任用溫養之品以促成灌漿。假設起初不加以清理，到了四五天之間，想要實行涼解，痘心就難以起灌；想要實行補托，又礙於熱毒未清。到了這個地步，攻補兩難，因而夭亡的人到處都是。還有悶痘這種病證，方書只說白悶、紫悶、緊悶，從來沒有辨別救護的方法。我考慮悶是因為毒邪壅蔽，悶而不發，這種證候最為緊急，是逆證中的逆證。雖然有神丹，也無法挽救。但有似悶而非真正悶的，即使屬於悶而比較緩和的，這是險證中的逆證，即閉證。世人大多比照悶痘來處理，拋棄而不救治，難道能全都歸之於命數嗎？如果能明究其中的緣故而開通其閉塞，或許可以轉危為安。好比雞鳴度關，這一關過了，前途自然另有處理辦法。但閉證的原因種種不同：有因火毒熾盛而閉的，有因痰垢凝塞而閉的，有因蟲蟯內攻而閉的，有因挾食挾血而閉的，有因真元虧損至極而閉的。略舉一二來說：如一發熱就報點如丹，身熱如烙，漸漸乾焦紫黑，煩躁悶亂，唇焦口臭，或唇口腫滿，這是屬於火。雖然在冬月也須用大劑量的白虎化斑湯，石膏非用幾兩不見效。或發熱時，就頭項不能抬起，痰喘氣急，或目閉神昏，眩暈顛仆，悶亂抽搐，這是屬於痰。應當猛進金匱大黃甘草湯，使病人上吐下泄來挽救。或一發熱就煩悶嘔吐，舌下應當流清水，或時而沉默喜睡，或時而躁擾不寧，或腹痛狐疑，或頻頻叫喊。驗其舌下筋青，或下唇有黑白細點，這是屬於蟲。宜先給予椒梅丸，引導入蟲口，隨即用紫草承氣湯下泄。或初發時就壯熱神昏，腹痛譫語，舌刺如芒，或氣粗便閉，狂叫悶亂，這是屬於食。急投大承氣湯，斟酌選用三承氣。或因跌撲內傷，瘀血阻滯，譫語神昏，喘脹衄血的，用桃核承氣湯。或有的身無大熱，見點細白如啞，氣怯無力，目閉無神，面色及唇反而鮮澤嬌豔，光彩倍常。這是氣虛無陽，肺胃的精華渙散於外的緣故。但這種情況也不多見，只有嬌養柔脆的間或有之。若非峻用人參二三兩，生黃芪一兩多，佐以升麻、五味子，陸續灌服，哪能挽回元氣於無何有之鄉而振起呢？那些屬實而閉的證候，竭力救治，可以保全十個中的五個；屬虛而閉的，就與秦越人救治虢太子沒有什麼不同。可見造化的樞機就在掌握之中，難道可以拘泥於尋常的例法治療嗎？