噎膈（1）

《靈樞》說：因氣而致的上膈，吃喝進入後立即吐出。因蟲而致的下膈，下膈的症狀是食物要經過一晬時（一天）的時間才吐出來。

吃喝進入後立即吐出，是因為氣機堵塞在膈上，稱為上膈。然而有虛證和實證的分別。如果是實證而氣機堵塞，那麼食物就沒有容納的地方；如果是虛證而氣機堵塞，那麼食物就不能消化。這兩種情況都會使人吃東西後立即吐出。至於食物經過一晬時才吐出，是因為蟲積寒邪聚集而稱為下膈。不過是說明膈證中有一種這樣的證型罷了。然而也有因為命門火衰不能資生脾土、脾胃虛寒而多導致食物經過一晬時才吐出的情況，這難道不是下膈的證候嗎？讀者不可以專門把蟲當作下膈的原因而固執不放。《素問》說：三陽結熱稱為膈。

三陽結熱，是指大腸、小腸、膀胱都結有熱邪。小腸結熱，就會血脈乾燥；大腸結熱，就會大便不通；膀胱結熱，就會津液乾涸。三陽都結熱，就會前（小便）後（大便）都秘結澀滯。下面既然不通，氣必然反向上逆。這就是噎膈食物不能咽下的原因，是從下面逆於上面的緣故。飲食不能下行，膈塞不通，是因為病邪在胃脘。

不通的原因，是因為濁氣停留在上焦，腎肝吸入的陰氣不能下行反而在上。病在於胃，所以飲食不能下行。膈塞閉絕，上下不通，這是突然憂患所致的病。

這是說噎膈都是因為憂鬱糾結、心情不舒暢，導致胃氣不能布散所引起的。正如張雞峰所說的這是神思間的疾病。

薛立齋說：內部膈塞而嘔逆，食物不能進入，是有火邪的緣故。病久而嘔吐，食物進入後反而吐出，是沒有火邪的緣故。如果脾胃氣虛而胸膈不利的，用六君子湯加丁香、沉香二香來健壯脾土以生成元氣。如果誤用了辛熱的藥物而導致嘔吐噎膈的，用異功散加當歸、川石斛來補益脾土以抑制陰火。胃火在內隔阻而飲食不能進入的，用四君子湯加酒炒黃芩、黃連來清火養胃。如果脾胃虛寒，飲食不能進入，或者食物進入後反而吐出，用六君子湯加木香、炮姜來溫中補脾。如果過度服用潤劑來養血而損傷中州的，治療方法也不會超出這些範圍。如果內有實積，用指迷七氣湯。有瘀血在胃的，用局方七氣湯加桃仁，與乾漆一起炒，去掉乾漆後使用。如果誤服了耗氣的藥物，血液無所化生，導致噎膈而大便燥結的，用四君子湯加當歸、白芍藥來補脾生血。如果火邪上逆衝上，食物不能進入，用四君子湯加山梔、川黃連來清火養血。如果痰飲阻滯而食物不能進入，用六君子湯加木香、山梔來補脾化痰。如果不禁慎房事勞倦，不節制厚味，不戒除氣怒，就不能治療。年老而沒有血也不能治療。噎膈而大量吐出白沫，大便像羊屎一樣，不能治療。胸腹嘈雜疼痛如刀割的，死期迫近了。

李士材說：噎膈和反胃，總是因為血液枯竭。這兩種證候都稱為膈。《內經》總結說「三陽結熱稱為膈」這句話。張潔古把吐證分為三個方面：上焦的吐，都因為氣，吃東西就立即嘔吐；中焦的吐，都因為積滞，有的先吐後痛，有的先痛後吐；下焦的吐，都因為寒，早晨吃晚上吐，晚上吃早晨吐。大致說來，氣血虧損，又因為憂愁思慮、悲哀憤怒，就會使脾胃受傷，血液漸漸損耗，抑鬱的氣機產生痰濕。痰濕就堵塞而不通暢，氣機就上升而不下降，如同道路被阻礙，飲食就很難進入，這就是噎塞形成的原因。脾胃虛弱受傷，運化功能失常，不能夠消化五穀，轉化精微物質，食物雖然可以進入，但過了很久又吐出來，這就是反胃形成的原因。兩種都是膈之間的疾病，所以通稱為膈。噎塞的嘔吐，就是潔古所說的上焦吐；反胃的嘔吐，就是下焦吐。王太僕說：食物不能進入是有火，食物進入後反而吐出是沒有火。噎膈大多屬熱，反胃大多屬寒，但也不可以拘泥。脈大有力的，嘔吐酸臭的，應當按熱證治療；脈小無力的，嘔吐清水的，應當按寒證治療。面色黃白而枯槁的是虛寒，紅赤而有光澤的是實熱。能夠結合面色和脈象，大概就不會有誤。這種證候之所以疑難的原因，正在於：正要健脾理痰，恐怕燥劑妨礙津液；正要養血生津，恐怕潤劑障礙中州。診察到陰液受傷、火邪旺盛的，應當以養血為先；脾臟受傷、氣虛的，應當以溫補為主。這些都是虛實陰陽的辨別，是臨證的權衡。冬季三個月，陰氣在外面，陽氣內藏，在外幫助陽氣，不要發汗；在內消散陽火，不要讓它洩瀉。這是固密閉藏的要點。夏季三個月，陽氣在外面，陰氣在內，噎病遇到這個時候，自然界幫助正氣而挫損邪氣，不治療也會自己痊愈；或者不能痊愈的，是因為陰氣熱盛，正氣不能上升罷了。用四君子湯送服開關利膈丸，每次飲食進入胃中，就吐出像雞蛋清一樣的涎沫。因為脾產生涎，脾虛不能約束津液，所以涎沫自己流出來，非人參、白朮、訶子、益智仁不能收攝。古人指出噎膈是津液乾枯，所以液體可以通過乾燥的東西就堵塞，說是乾枯在上焦。我私下對此有疑問：如果真的是津液乾枯，為什麼食物剛咽下，涎就隨之上湧呢？所以我知道在膈和咽之間，交通的氣不能下降的，都是因為衝脈上行、逆氣所為。正是因為氣逆，所以水液不能停留在滋潤下行的常態，而是隨著氣逆而從逆流。 如果因為津液枯竭就使用潤下的方劑，難道不是反而資助了邪氣嗎？適宜用六君子湯加減。挾寒而脈象遲細的，加肉桂、附子；挾熱而脈象滑數的，加枳實、黃連。如果噎而不能出聲的，加五味子、竹茹。喉中有一塊異物、食物不能下嚥的，是痰氣，加海石、訶子。膈之間作痛的，大多數是瘀血，用歸尾、桃仁、韭汁、童便。嚴重的加大黃稍微通利。《千金方》治療胸中久寒、嘔逆氣上、飲食不下、結氣不消，用五噎丸。如果飲食不能下嚥、手足冷、上氣咳逆，用五膈丸。血液乾枯的，用地黃、麥冬煎成膏。

加入藕汁、人乳、童便、蘆根汁、桃仁泥調和均勻，慢慢小口喝下去。因火逆而噎的，用梨汁、藕汁等分熬成膏，用蜂蜜收存，不時含在口中溫熱後咽下。有痰的，加竹瀝。因七氣致病，而中間挾有冷熱食積，胃氣不和而噎膈的，選用各類七氣湯。食物咽下，彎彎曲曲從膈往下，梗塞作微痛，這是汙血在胃口。

用四物湯加韭汁、薑汁、竹瀝、童便、驢尿、牛羊乳、蜂蜜煎成膏來潤下通利。然後用代抵當丸瀉下。如果火邪旺盛而作嘈雜疼痛的，忌用薑汁。胃虛想要嘔吐的，忌用韭汁。違反了必然會加重。有冷積結滯的。

用理中湯加川烏頭、蜀椒、川黃連、巴豆霜、皂莢末做成蜜丸。用涼水送服十五丸。暫且服用五到七劑。然後用四君子湯加黃耆、橘紅、砂仁調理。如果大便燥結，不時服用開關利膈丸二三十丸來微微導下。另有丹方。治療噎膈嘔吐不食，用啄木鳥，去毛熬成膏，和骨頭一起搗爛，加入麝香一錢，用蜂蜜收存。裝在瓷罐中密封好。白天夜晚不時嗅聞，嗅過就蓋上，不要讓氣散失。因為啄木鳥的性子善於深入木頭，專門泄瀉肝氣鬱結。然而在發病初起時用它，馬上就會見效。如果病久元氣枯竭，雖然服用峻補的藥物，尚且難以見效，何況是外治呢。