積聚（2）

心胸中有大寒，痛嘔不能飲食，腹中有寒，向上衝逆使皮膚隆起，出現像有頭足的形狀，上下疼痛而不能觸近，用大建中湯主治。

大寒填塞在胸膈之間，不能出入，所以痛嘔不能飲食。腹中有寒，津液水沫流溢到腸胃之外，所以向上衝逆使皮膚隆起，出現像有頭足的形狀，疼痛不能觸近，這是有形的積聚，聚在空廓之間。所以應當大建中氣，使邪氣不敢向內侵犯臟腑。乾薑、人參、膠飴大溫補益中土，蜀椒補心氣而散胸中的寒邪，又能消除皮膚中的陰寒凝聚。總的是取其辛散的功用。

脅下偏側疼痛兼有發熱，脈象緊弦，這是寒邪，用溫藥下泄，適宜用大黃附子湯。

脅下偏痛發熱，脈緊弦，是寒邪在厥陰少陰的位置。邪氣在下，應當從下解除。但寒邪在陰分，所以應當用溫藥下泄。附子驅散少陰的寒邪，細辛通達厥陰的氣，用大黃通泄其積聚，這是寒熱並用的妙用。寒氣厥逆，用赤丸主治。

寒氣逆於上下，陰陽之氣就不能相互連接，所以厥逆而失去知覺。烏頭驅散上逆的寒邪，茯苓引導心氣下降，細辛激發腎氣上升，半夏散除寒飲結聚，真朱作為顏色，有坎離相生的含義。世俗認為烏頭、半夏相反，非常失去此方的奧妙。

《難經》說：氣積聚而得名叫做積，氣會聚而得名叫做聚。所以積是五臟所生，起初發生有固定的地方，疼痛不離開它的部位，上下有起止，左右有窮盡之處。聚是六腑所成，起初發生沒有根本，上下沒有留止之處，疼痛沒有固定的地方。肝的積叫做肥氣，在左脅下。心的積叫做伏梁，在臍上，上至心下。脾的積叫做痞氣，在胃脘。肺的積叫做息賁，在右脅下。腎的積叫做賁豚，發生在少腹向上到心下，像野豬的形狀，有時上有時下沒有定時。癥是按壓則應手，也像五積那樣不移動。瘕是借物成形，如血瘕、鱉瘕、石瘕之類。痃是皮厚，在肌肉之間可以看見。癖是偏僻，在內結於隱蔽之處，外面不能看見。

李士材說：按積的形成，是正氣不足，而後邪氣占據其處。但攻伐太急，正氣反而受傷。初、中、末三種治法，不可不講究。初期是病邪初起，正氣尚強，邪氣尚淺，就任其受攻。中期是病久不愈，邪氣較深，正氣較弱，就任其且攻且補。末期是病根已經很久，邪氣侵凌，正氣消殘，就任其受補。積的意義是日積月累，不是一朝一夕的事，所以祛除也應當有漸進。太急就會傷正氣，正氣傷就不能運化，而邪氣反而固結了。我曾用陰陽攻積丸通治陰陽二積，藥品雖然峻烈，但用得有度。補中幾天後，然後攻伐，不問積去了多少，又給予補中，等到精神健壯再攻，反覆攻補，以平為期。《內經》說：大積大聚，毒藥可以犯，衰減到大半就停止，過度了就會死亡。所以去除積聚到一半，就純粹用甘溫調養，使脾土健旺運化，那麼剩餘的積，不攻自行消散。一定要攻得乾淨，那麼不留給人夭亡的很少了。《內經》說：壯年人氣行就停止，怯弱的人就留著而成病。張潔古說：壯年人沒有積，只有虛人才有，都是因為脾胃怯弱，氣血兩衰，四時邪氣有所感觸，都能成積。如果就用磨堅破積的藥物治療，疾病似乎去除了而人已經衰憊，藥力過了依然如故，氣越消，痞越增大，究竟有什麼益處呢？善於治療的人，應當先補虛，使血氣壯盛，積自然消除。不問哪一臟，先調其中焦，使能飲食，這是根本。雖然如此，這是對輕淺的病症而言罷了。如果是大積大聚，不搜尋並驅逐它，每天進補益，沒有益處。審查哪一經受病，是什麼東西成積，看得已經準確，發動直入的軍隊去討伐它，何愁它不痊愈。兵法說：善於進攻的，敵人不知道他要守哪裡，這也是醫中的良將啊。五積六聚隨氣上下，發作有定時，心腹絞痛，氣上逆阻塞，小腹脹大，小便不利，用大七氣湯配合鐵洛飲煎服。形體消瘦氣弱的禁用。有飲癖結成的塊，在脅腹之間，病類似積聚，用破塊藥大多無效。這應當行其痰飲，用六君子湯合五苓散最好，更加旋覆花、前胡、枳實、白芍，就是海藏五飲湯。如果在膜外的，適宜用導痰湯主治。怎麼知道是痰飲呢，那人先前曾經病癒，口吐涎沫清水，或者素來多痰的就是。又多喝酒的人，形成酒癖，肚腹積塊，脹急疼痛，或者全身腫滿，肌膚發黃飲食減少，適宜用大七氣湯用紅酒煎服。腹中好像有瘕癖，隨氣上下移動，沒有固定的地方，用二陳湯加當歸、杏仁、桂心、檳榔，名叫散聚湯。如果氣作痛，遊走心腹之間，攻刺上下如雷鳴，或者已成積，或者未成積，適宜用木香通氣散。肉積妨礙飲食，用四味阿魏丸。石瘕，用利血通經湯，無效用見睍丸。虛弱的人，用十全大補湯送服。腸覃，用阿魏麝香散。伏梁繞臍而痛，用《金匱》三物大建中湯加桂枝、茯苓。息積氣逆不妨礙飲食，內服三因化氣散，外用良方阿魏膏。此膏熨敷貼一切痞積都有效。吃魚鱉成痞，用𪁽䳓丸。瘧疾兼痞寒熱，用阿魏化痞散。喬氏陰陽攻積丸，可以代替李東垣五積諸方。局方的治療：七種癖塊，五種癲病，十種疰忤，七種飛屍，十二種蠱毒，五種黃病，十二種瘧疾，十種水病，八種大風，十二種痿痹，以及五臟滯氣壅閉，心腹脹滿，諸蟲積聚，時發時止，十年二十年不愈的，千金耆婆萬病丸都能主治。喜歡吃茶葉成癖，面黃乏力的人，用椒紅二兩，茶葉一兩研末，飛羅面炒香，打糊為丸，用茶水送服三十丸。另一個方子：苦草二兩，加茶葉一兩。如果喜歡吃米穀土炭紙布之類，就用那種東西加入，並用那種東西煮湯送服。治瘧痞的丹方：用月明淨雄黃，醋煮研細，神麯為丸，空腹用溫酒送服四五分，不要間斷，消盡才停止。血積，用桃仁、穿山甲、乾漆、大黃、虻蟲。瘀血，用蓬朮、瓦壟子。痰積，用半夏、南星。

白朮、枳實、礞石、硝石、風化硝、白芥子是老痰的主藥。海石、蛤粉用於老痰。水積，用大戟、甘遂、蕘花、芫花。酒積。

乾葛、神麯、砂仁、豆蔻、黃連、乾薑、甘遂、牽牛用於茶積。薑黃、吳茱萸、蜀椒、乾薑。癖積，用三稜、蓬朮、巴豆霜、大黃。肉積，用山楂、阿魏、硝石。蟲積。

雄黃、錫灰、檳榔、雷丸、蕪荑、使君子、鶴蝨用於蟲積。瘧積，用桃仁、鱉甲、草果。

【診斷】脈來細而附著於骨的，是積。積脈堅強有力的生，虛弱的死。沉而有力的是積，沉緊的是寒積。脈弦而牢的是積聚。弦而伏的，腹中有癥，不能轉動，不治。脈小沉而實的，胃中有積聚，不能進食，吃了就吐。脈沉重而中散的，是因寒邪飲食形成癥。脈左轉而沉重的，是氣癥結在胸中。右轉不到寸口的，內有肉癥。

喻嘉言治療一人，少腹肚臍旁邊三塊腫塊，堅硬如石，用手撫摸疼痛不能忍受。他的脈象只有兩尺洪盛，其餘都微細。這是因為見塊治塊，不探究根源而誤治的結果。起初發病時腫塊必定不堅硬，因為用峻猛的藥物攻伐，導致真元內亂，反而幫助邪氣為害，所以崩緊不散。其實完全是空氣聚積而成，不像女子的月經凝結不行，就成了血塊那樣。觀察兩尺脈洪盛，明明是腎氣傳於膀胱。先姑且用補中藥一劑，以通中下之氣，而後用大劑量的藥，內收腎氣，外散膀胱。先用理中湯加附子五分，腫塊消減十之三。再用桂枝、附子大劑，腹中奔氣響聲很甚，三塊一時全部消失。又用補腎藥加桂枝、附子調理而痊愈。

顧晉封的夫人患有痞塊在脅下，有人教她用膏藥，加阿魏一分、麝香半分貼上。五六天之間，就瀉下很多鮮血血塊，二三天才停止。此後每年應當貼膏藥時，必然發作。鄰居老嫗也用阿魏膏貼痞塊，瀉血如前。世人以為阿魏、麝香是痞塊必用的藥，外用尚且為害如此，何況服用呢。因此提出來，作為虛弱之人漫用攻擊藥物的警戒。