腹滿

經書說：太陰之氣所至會導致中焦脹滿，各種濕邪引起的腫滿都歸屬於脾。各種脹滿腹部脹大，都歸屬於熱。清陽之氣在下，就會發生完穀不化的泄瀉；濁陰之氣在上，就會發生腹部脹滿。《金匱》說：趺陽脈微而弦，按理應當有腹滿；如果不腹滿，必定大便困難，兩側脅下疼痛。這是虛寒之氣從下向上衝，應當用溫熱的藥物來治療。

趺陽脈用來診斷內因疾病，寸口脈用來診斷外因疾病。趺陽脈是脾胃之脈，而見到微弦，這是被厥陰肝木所侵犯，侮逆其陰氣，邪氣橫行積聚在腹部，按理應當脹滿加重。假如不脹滿，陰邪必定會轉而向上攻衝，絕對沒有輕易消散的道理。因為陰邪已經凝聚，不用溫藥就不能消散；陰邪不消散，陰竅必定不通，所以知道其大便必然困難，勢必會逆向攻衝兩側脅下而疼痛，比腹滿更進一步。虛寒之氣從下而上，由腹部到脅下，才顯現出一些徵兆，趕快用溫藥服用，使陰邪從陰竅走散，而不向上攻衝就好了。

病人腹滿，按壓不痛的是虛證，疼痛的是實證，可以用瀉下法。舌苔黃而沒有用過瀉下藥的，瀉下之後黃苔自然會消失。

腹滿有時減輕，又回復原狀，這是寒證，應當給予溫藥。腹滿不減輕，即使減輕也微不足道，應當用瀉下法，適合用大承氣湯。

「腹滿不減，減不足言，當須下之，宜大承氣湯」這一條，已見於《傷寒論》陽明腑實證。這裡說腹滿有時減輕又回復原狀，是虛寒證，應當溫補。因為腹滿雖然是由於中氣虛寒，但下焦的真陽尚未滅絕，有時能夠上升，所以有時減輕，但終究屬於虛寒，所以又回復原狀，而應當用溫藥。

按壓心下部位感覺脹滿的，這是實證，應當用瀉下法，適合用大柴胡湯。

邪氣從胸脅部位進入陽位，適合用大柴胡湯兩解表裡。這與臍腹部硬滿疼痛的承氣湯證不同。

病人面色萎黃，煩躁而不口渴，胸中有寒實，並且腹瀉不止的，是死證。

寸口脈弦的，就會脅下拘急而疼痛，病人會畏寒怕冷。

這裡討論外因導致的腹滿，所以脈象從寸口辨別。寸口脈弦而脅下拘急疼痛的，是病人表氣稍微虛弱，不能向外抵禦邪氣，使得風邪立即與水氣相合，而形成脅下拘急疼痛。表中陽氣虛弱，所以畏寒怕冷。

瘦人繞臍疼痛，必定是因為風冷之邪，導致水穀之氣不能運行。如果反而用瀉下藥，其邪氣必定上衝；如果不衝，心下就會痞塞。

瘦人本來沒有痰濕痹阻停滯，而出現繞臍疼痛，是因為肌肉疏鬆薄弱，風冷之邪得以直接侵入，干擾脾土之陰分。土氣受傷就不能轉運，所以水穀之氣不行。如果反而用瀉下藥，只會虛損腸胃，邪氣更加逆亂，因而上衝。經書說：「氣上衝胸」是因為邪在大腸的緣故。不衝的，是邪在胃，客氣上逆，就會心下痞塞。

病人腹滿，發熱十天，脈浮而數，飲食如常，用厚朴七物湯主治。

腹滿，是邪氣入裡；發熱，是陽氣達於體表。雖然病程已過十天而脈浮數，邪氣尚未完全入裡，況且能夠進食證明胃氣還有權衡。所以用小承氣湯合桂枝去芍藥湯，是兩解表裡的方法。與桂枝加大黃湯相比，多了枳實、厚朴而少了芍藥，因為枳實、厚朴專門泄除壅滯之氣，所以用它們；芍藥專門收斂耗散之陰，這裡腹部只脹滿而不痛，與陰血無關，所以去掉芍藥。

腹中有寒氣，腸鳴劇痛，胸脅逆滿嘔吐，用附子粳米湯主治。

腹中寒氣奔迫，向上攻衝胸脅，以至於胃，而加重嘔逆。不一會兒胃氣空虛，邪氣沒有阻擋，就會進入陽位，那就危險了。所以去除病患的關鍵，重點全在胃氣。趁邪氣剛侵犯胃，還能進食的時候，用附子、粳米的方法，溫養飽實胃氣。胃氣溫養飽實，那麼土氣厚實而邪氣難以向上越出；胸脅逆滿的濁陰之氣，得溫之後不敢留戀，必定會從下竅排出。疼痛而閉塞不通的，用厚朴三物湯主治。

疼痛而閉塞不通，沒有腸鳴嘔逆等症狀的，是實證，應當用瀉下法。就用小承氣湯，倍用厚朴，而改變它的方名（為厚朴三物湯）。因為沒有亢盛的火邪，所以不用「承氣」二字，這與理中湯改名為人參湯是同一個道理。

東垣說：經書說「各種脹滿腹部脹大，都屬於熱」，這是八益之邪，有餘之證，從外而入。風寒之邪傳入裡，寒變為熱，而成為胃實，出現午後潮熱，大渴引飲，譫語脹滿的，用承氣湯瀉下，瀉下之後脹滿就好了。五臟六腑都有脹滿，更以脹病中寒熱的多少來比較。胃中寒就會脹滿，濁氣在上就會發生䐜脹，這是因為胃中寒濕鬱遏的緣故。太陰之厥，則腹部脹滿，大便不利，不想吃東西，吃了就嘔吐，不能平臥。所說的寒脹大多如此。也有富貴之人，醇酒厚味的濕熱不能施化，鬱結在內而成脹滿的，這是熱脹。調經篇說：因飲食勞倦，損傷脾胃，開始時受熱中，末傳轉為寒中，都是因為脾胃之氣不能運化精微，導致水穀聚集而不散，於是形成脹滿。又有飲食過度損傷而成䐜脹飧泄的，經書說：「清氣在下則生飧泄，濁氣在上則生䐜脹」，這是陰陽反常，病之逆從。飲食不節、起居不時的人，陰氣受邪；陰受邪則入五臟，入五臟則閉塞不通而成䐜脹。這些都是飲食自倍，腸胃乃傷所致。治療脹病務在調其虛實，適其寒溫，兼用寒熱補瀉的方法於攻守之間，用多用少，各從其類，可以一句話概括。

張三錫說：脹滿全部屬於脾虛，運化不及，濁氣填塞所致。初起稍微輔助消化，疏通鬱結為先。勢頭嚴重而大小便澀滯的，稍微通利一下。體弱的人或病程稍久，以及一切病後、產後、瘡疽之後，必定以人參、白朮、黃耆、白芍大補脾氣為主，而輔助消化藥，如厚朴、木香、黃連之類。然而王道沒有近功，必須數十帖逐漸取效。常常見到粗工只固守「下之則脹已」一法，用商陸、牽牛等藥，一瀉即消，三日後又脹起。然而真氣因瀉而下脫，邪氣必定復聚而成脹，於是導致不救，這怎能說得盡呢？

腹脹諸證，雖然屬於寒的多，屬於熱的少。然而世人治療脹病，喜歡用辛溫散氣之藥。即使濕熱作脹，也必須依賴辛溫之品以散氣，氣散則脹滿也寬緩。但須要以去濕熱之藥為主，而兼用辛溫作為引導則可。然而又有火盛陰虛，熱乘血分的，其腹部雖然脹但不很大，按壓更堅硬，小便黃赤，大便秘結澀滯，到夜晚則微熱，其脈數實而細小，不可誤作食積濕熱治療。因為消導則陰愈傷，去濕則津愈涸。宜用極苦極寒之藥，如當歸龍薈丸，或四物湯加宣胡二連、蘆薈，都用醋製，可以一服而見效。有氣虛不能裹血，血散作脹，必定其人大便不堅硬，或時結時溏，溏則稍減，結則漸加，小便清利，甚則渾白如米泔，其脈緩大而滯，氣口脈尤其明顯。慎不可用辛溫耗氣之藥，宜四君子湯去白朮，加木香、澤瀉、當歸、芍藥，以固其氣中之血。有血虛不能斂氣，氣散作脹，必定其人煩熱便燥，小便黃而次數多，其脈浮數而弦，人迎脈尤其明顯。慎不可用苦寒傷胃之藥，宜四物湯去地黃。

加黃耆、肉桂、甘草、煨姜以調和其血中之氣。外因六氣成脹，用藿香正氣散。內因七情成脹，用沉香降氣散。憂思過度導致傷脾胃，心腹膨脹，喘促煩悶腸鳴，氣走漉漉有聲，大小便不利，脈虛而澀，用《局方》七氣湯。濁氣在上則生䐜脹，用生薑瀉心湯加木香、厚朴。脾胃不溫不能腐熟水穀而脹，用附子理中湯。腎臟虛寒不能生化脾土而脹，用《濟生》腎氣丸。中滿腹內堅硬如盤，不能坐臥，大小便澀滯，上氣喘促，面色萎黃，遍身虛腫的，這是寒熱錯雜，膠固於中，營衛血氣凝滯於內，用分消湯、分消丸，詳細根據寒熱多少，或加減用之。各種七氣湯選用也可以。氣口脈緊滑，噁心飽悶，口乾內熱的，是食積，用枳實導滯丸。飽食後奔走，或跌撲凝血不散，或婦人血聚而成腫脹，腹上有青紫筋，腹中按之疼痛，脈來弦澀，當作蓄血治療。大怒氣逆，腹脅脹滿，兩手脈弦。

用青皮、陳皮、木香、山梔、柴胡、枳殼、歸尾、桃仁、芍藥、薄桂。嗜酒之人，病腹脹如斗，前後大小便都有血，用利水藥反而加重，其脈數而澀。這得之於濕熱傷脾陰，不能統血。胃雖然受納穀物，但脾不輸運，所以成痞脹。應當理脾氣，祛濕熱，兼用養血之劑。

例如枳實、黃連、炮薑、半夏、茯苓、當歸、芍藥、阿膠、烏梅、砂仁之類。白芍、烏梅收斂脾陰；黃連、枳實瀉除脹滿；當歸、阿膠補養營血；茯苓、半夏去除涎飲；砂仁醒脾氣。倘若觸動平素所蓄積的濕熱，脹滿逆上喘急的多死，下利不止的也死。

〔診斷〕脈來緩大的屬於氣虛；弦數的為血熱；氣口脈緊盛或滑為停滯；濡滑為濕熱；弦細為肝邪乘脾；人迎脈浮弦為風氣內乘；弦細而數為陰邪上逆；若虛大無根，為脾胃氣衰；沉細短澀，為腎臟氣絕。

石頑治療太史錢宮聲的媳婦。去年秋天瘧疾日久，身體大虛，飲食大減，月經不調，季冬略行一次。今年春天時發寒熱，腹滿不食，服用寬脹利水藥無效，打算用破血通經的方劑，邀請石頑商議。她的脈象：左寸脈搏動不安，右關與兩尺雖微弦，但重按久按卻滑實流利，只有右寸左關虛濡而數，循按澀澀少力。這是陰中伏陽之象，確實是胎脈無疑。實在是由於中氣虛乏，不能運轉其胎，所以作脹。前醫說：自結婚至今，已十二年，從來未曾受孕，病後元氣大虛，哪有懷孕的道理？石頑說：從前不孕，必定有其原因。現在病後餘熱留於血室，因而得孕，也是常有的事。仔細推究病機，每當粥食到口，就想作嘔，只有傍晚寒熱之時，得熱飲入胃，其寒熱頓時減輕，這難道不是胃氣虛寒，水精不能四布，留積而為涎液，汪洋心下嗎？俗名惡阻就是這樣。其腹滿便難的虛實，尤其須要明辨。《金匱》說：「趺陽脈微弦，法當腹滿，不滿必便難，乃虛寒從下上也，當以溫藥服之。」況且大便之後，每每加重脹急，因為裡氣下通，濁陰乘機上擾，與得下暫時寬快迥然不同。治療雖然應當以安胎為主，但濁陰之氣，非藉辛溫不能開導其結。於是開四君子湯，加入當歸、芍藥以收斂營血之散，稍微藉肉桂作為濁陰的嚮導，使母氣得溫中健運之力，胎息無濁陰侵犯之憂。肉桂不傷胎，龐安常早有明確試驗，我曾屢次驗證。服後寒熱漸止，腹脹漸寬，飲食漸進，胎息也漸漸顯現而運動於臍上。到仲夏，因起居不慎，而胎漏下血。前醫仍然認為是石瘕而用破積之方，於是明確告知脈證，左寸動滑，斷定屬於乾象（孕脈），而用扶脾藥得安。後來產下一子，全家稱快。假如不審察而用通經破血，能保子母雙全之慶嗎？

飛疇治療謝元海。因夏天常飲火酒，導致容易飢餓、食量大增。半月後，腹部漸漸脹滿，大便艱澀，而食量也日益減少。醫生用消導剋制、清火的方法都沒有效果。左脈細數，右脈澀滯。這開始是火助胃強而善食，繼而是火灼胃液而運化困難，運化困難則食滯而脹滿，脹滿則食減。現在應當斷絕辛辣烈酒，趁元氣尚未耗竭，祛除其積滯而恢復其胃液。日久則費調理了。於是使用枳實導滯湯去黃連、白朮，加葛根。一服藥後大便通利而積滯運行。又用健脾理氣藥，三日後用小劑生脈散加葳蕤、煨葛根，不到半月而愈。