勞倦

《內經》說：飲食沒有節制，起居作息不按時，陰分會受害。陰分受害就會進入六腑，身體發熱，不能按時臥床休息，在上表現為喘息、呼吸急促。陰虛產生內熱的原因，是由於勞累疲倦，形體氣力衰弱不足，水穀精氣不充盛，上焦不能運行，下脘不能通暢，於是胃氣發熱，熱氣薰蒸於胸中，所以形成內熱。陽氣過盛則產生外熱的原因，是因為上焦不通暢，皮膚就變得緻密，腠理閉塞，汗孔不通，衛氣不能發散宣洩，所以形成外熱。勞累就會喘息並且出汗，內氣與外氣都耗散，所以氣就會耗損了。

東垣說：喜怒沒有節制，起居不按時，有所勞累疲倦，都會損傷元氣。元氣衰弱就會火氣旺盛，火氣旺盛就會侵犯脾土。脾主四肢，所以會感到困倦發熱，沒有力氣活動，懶得說話，動作時喘息乏力，體表發熱、自汗，心中煩躁不安。《內經》說「勞者溫之」。勞累導致的疾病，脈象浮大，手腳煩熱，春夏加重，秋冬減輕，用黃耆建中湯治療。人接受水穀之氣來維持生命，所謂清氣、營氣、運氣、衛氣、春升之氣，都是胃氣的別名。胃是水穀之海，脾胃氣虛，就會下陷到肝腎，陰火得以侵犯脾土的位置，所以脾臟生病。剛開始發病時，會氣高而喘息，身體發熱而心煩，脈象洪大而頭痛，或者口渴不止，皮膚不能耐受風寒而產生寒熱。如果陰火上衝，就會氣高而喘、煩熱、頭痛、口渴，脈象洪大。脾胃之氣下陷，使水穀精氣不能升浮，這是春升之氣不能運行，沒有陽氣來保護營衛，使得不能耐受風寒，於是產生寒熱。這些都是脾胃之氣不足所引起的。然而這與外感風寒的證候，看似相同而實際不同。內傷脾胃，是損傷了氣；外感風寒，是損傷了形體。損傷外在則有餘，有餘的用瀉法；損傷內在則不足，不足的用補法。發汗、攻下、催吐、消導之類，都是瀉法；溫補、調和、滋養之類，都是補法。內傷不足的病，如果錯誤地認為是有餘的證候而反用瀉法，就會使虛證更虛。只應當用辛甘溫熱的方劑，補益中氣而升提陽氣，用甘寒的藥物來瀉火就會痊癒。因為陽氣下陷，所以選用味薄氣清的藥材，如升麻、柴胡之類來升舉發揚，使地道左旋，升到九天之上。倘若陰氣不降，就用黃柏、澤瀉之類來壓抑降下，使天道右遷，而進入九地之下。這就是東垣的補中益氣法，是萬世無窮的利益，不必刻意降陰；清陽上升，濁陰自然下降。血中伏藏的火邪，日漸煎熬，如果出現氣浮心亂，用硃砂安神丸鎮靜固攝。用手捫摸肌表發熱的，是表證，只需服用補中益氣湯一兩劑，得到微汗就好了。這不是真正的發汗，而是陰陽氣和，自然出汗。如果腹中疼痛、惡寒而脈弦的，是肝木來剋脾土，用小建中湯。如果脈沉結、腹中痛，用理中湯。如果脈緩、身體沉重、關節疼痛、腹脹、自利、米穀不化，是濕氣偏勝，用平胃散燥濕來克制。脅下拘急收縮的，加柴胡；臍下拘急的，加肉桂。身體疼痛沉重的，是濕邪，合五苓散。如果風濕相搏，全身都痛，加羌活、防風、藁本、升麻、蒼朮，不要用五苓散。為什麼？因為風藥已經能夠勝濕，另做一劑給他。內傷有虛證和實證的分別。例如飲食失節、勞役所傷，出現發熱自汗、倦怠乏力，這是虛中的證候，應當用補益中氣的方劑調治，不要使用解表藥。如果飲食過飽，這是虛中的實證，因為被過飽的飲食所傷，積滯不消，導致心胸痞悶，仍然發寒熱、噁心、厭食，必須用消導的方劑，等到積滯消化，心胸舒暢之後，仍舊用補益脾胃的藥物，使元氣不至於重複虛損。有宿食不消化，午後發熱，證屬實的，可以用攻下法，但也要詳細審察，不要過度妄用利下。所以虛弱的人飲食所傷，以及外感暴病剛痊癒之後，都應當以六君子湯調理胃氣為主。內傷勞倦以及久病之後，以補中益氣湯調理脾氣為主。調理脾氣則百病不生，不調理脾氣則各種疾病接連產生，時間久了仍會影響到胃。

內外傷辨別：人迎脈大於氣口脈是外感，氣口脈大於人迎脈是內傷。外感時寒熱同時出現沒有間歇，內傷時寒熱交替出現不規律。外感惡寒，即使靠近火源也不會消除；內傷惡寒，得到溫暖就會緩解。外感惡風，是不能耐受所有風寒；內傷惡風，只是討厭門縫中吹來的賊風。外感證候表現在鼻，所以鼻呼吸不暢，氣粗有力，雖然不能吃東西，但不厭惡食物；內傷證候表現在口，所以口不知道味道，腹中不和，膽小虛弱妨礙進食，厭惡聞到食物的氣味。外感時邪氣有餘，說話聲音宏亮有力，先輕後重；內傷時元氣不足，說話懶散怯弱，先重後輕。外感頭痛，經常持續疼痛，多見於後腦和額頭，以及全身肢體、腰脊、筋骨攣縮疼痛；內傷頭痛，時作時止，不離開兩側太陽穴和前額，多兼有肩背、胸脅、腰腿、骨節痠痛。外感時手背熱而手心不熱；內傷時手心熱而手背不熱。外感小便赤澀疼痛，整日難以解出；內傷小便黃赤，必然短少而頻繁。外感大便燥結，則發熱、腹中硬痛；內傷大便秘澀，則虛坐努責，常常看到一些白色膿液。外感胸腹結痛，痛得不可按壓；內傷有時胃脘當心而痛，向上牽引兩脅。外感時手足動搖、煩躁擾亂不寧；內傷時四肢軟弱無力、倦怠嗜臥。東垣的辨別方法就是這樣。然而有時兩種病兼有，脈象必然同時出現而難以辨別，尤其需要細心探求。如果內證多，就是內傷重而外感輕，應當補養而兼散邪，用補中益氣湯加羌活；如果外感多，就是外感重而內傷輕，應當調和營衛，邪氣自然解除，用黃耆建中湯加當歸。

內傷開始表現為熱中病，類似外感陽證：頭痛劇烈，氣高而喘息，身體發熱而心煩，上氣鼻息不調，四肢困倦無力，沒有力氣活動，沒有力氣說話，或者煩躁悶亂、心煩不安，有的口渴、有的不口渴。心火上炎剋制肺經就會口渴；血脈中有濕就不口渴。或者表虛不能耐受風寒，眼睛不想睜開，口不知道味道。氣口脈大於人迎脈兩三倍，脈象急促而大，並且時常出現間歇脈，這是內在顯示脾氣不能連續的脈象。用補中益氣湯。如果有宿食，則右關脈單獨沉而滑，用枳朮丸。

內傷末期傳變為寒中病，類似外感陰證：腹脹、胃脘當臍疼痛，四肢與兩脅拘急，膈噎不通，或者流涎唾，或者流清涕，或者多尿，腳下疼痛，不能支撐身體站立行走，骨骼疲乏無力，喜歡睡覺，兩個睪丸多寒冷，隱隱作痛，或者妄見鬼狀，腰背、肩胛、脊膂都出現病變，不渴，不腹瀉，脈象盛大而澀，稱為寒中。適宜用枳實理中湯加附子、肉桂、益智仁、草豆蔻。如果兼有腎臟火衰，面色黑、腳寒冷、小便不利的，用八味丸加鹿茸、五味子。

內傷類似外感陽明中熱證：在天氣大熱的時候，勞役得病，與陽明經傷熱的白虎湯證相似。這是脾胃大虛、元氣不足的證候。因為飢餓困頓、勞役之後，肌膚發熱、躁悶，煩渴引飲，口鼻呼吸急促，眼睛發紅、面色發紅、怕熱，晝夜不止，脈象大而虛，重按全無。經文說：脈虛則血虛，血虛則發熱。誤服白虎湯必然危險，應用當歸補血湯。

內傷類似外感惡風寒證：有因為勞役辛苦，腎中陰火沸騰，之後因為脫衣或沐浴歇息在陰涼處，那陰火不能運行，回歸皮膚，腠理極度虛弱沒有陽氣，被風和陰涼所遏阻，因此表虛不能耐受風寒，與外感惡風相似。這個證候表現為少氣短促，懶得說話，困弱無力，不可以按外感治療。用補中益氣湯加紫蘇、羌活，嚴重的加桂枝最為恰當。

勞倦所傷，虛中有寒：脾胃虛弱，不能運化，導致寒性食物和冷痰膠固在中焦，時時感到痞悶，感覺不到飢飽。脈象雖然弦，但按之不鼓動。應當用溫熱藥來幫助脾臟健運，清理中焦。用理中丸。如果臍下悸動築築，是腎氣上逆，去白朮加桂枝；如果嘔吐多，是氣往上壅，去白朮加生薑；如果腹瀉多，是氣泄而不收，仍用白朮；如果心悸，是水飲積聚，加桂枝、茯苓；如果口渴想喝水，是津液不足，白朮用量加倍；如果腹中痛，人參加倍；如果寒冷症狀多，乾薑加倍；如果腹部脹滿，去白朮加附子。

勞倦所傷，虛中有熱：因飢飽勞役損傷脾胃，元氣不足的人，脈象多弦，或者洪緩，按之無力，中間時而出現一澀。證候有身體沉重、四肢困倦、全身關節煩疼、胸滿短氣、膈咽不通、心中不安、耳聾耳鳴、眼睛熱如火、視物昏花、口中有白沫、飲食沒有味道、忽胖忽瘦、怠惰嗜臥、小便顏色變赤，或者清利而次數多，或者上飲水而下即小便，或者有時消化不良腹瀉、腹中虛痛、不想吃東西。用調中益氣湯。如果時時顯現熱躁，是下元真火蒸蒸上發，加生地、黃柏。如果大便虛坐難出，或者大便後仍有便意不盡，腹中常常有迫急感，是氣血虛澀，當歸身加倍。如果沒有以上這些證候。

只服用黃耆、人參、甘草、橘皮、柴胡、升麻、蒼朮、酒黃柏。飲食不節、勞倦所傷，腹脅滿悶、短氣，遇到春天則口淡無味，遇到夏天雖然天熱仍然有惡寒，飢餓時常常感覺像飽了一樣，不喜歡吃冷的食物，用升陽順氣湯。勞倦所傷、寒溫不適，身體發熱、頭痛、自汗、惡寒，脈微而弱，用黃耆建中湯。飢飽勞役、胃氣不足、脾氣下陷，氣短無力，不時寒熱，早飯後更加昏悶，需要睡眠，怠惰嗜臥，四肢軟弱無力，懶於動作，五心煩熱，先服升陽補氣湯二三劑，後服補中益氣湯。脾胃虛弱、喘促少氣、鼻出血或吐血，用門冬清肺飲。

脾胃之氣都病，類似痿弱證：脾胃虛弱就會怠惰嗜臥、四肢軟弱無力。時值秋季燥氣當令，濕熱稍微減退，身體沉重、關節疼痛、口乾舌燥、飲食無味、不想吃東西、吃了不消化、大便不調、小便頻數。兼有肺病時，洒洒惡寒、慘慘不樂、面色枯槁不和，這是陽氣不能伸展的緣故。用升陽益胃湯。王安道說：《內經》說「陰虛生內熱」，這是怎麼回事？回答說：有所勞倦，形氣衰少，穀氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣薰蒸胸中，所以內熱。唉！這就是內傷學說的根源吧？人身的陰陽，有從表裡來說的，有從上下分別來說的，有從氣血來說的，有從身前身後來說的，有從臟腑來說的，有從升降呼吸之氣來說的。其他如動靜語默起居之類很多，不必一一列舉。這裡所說的「陰虛」的「陰」，所指與上述幾種都不同。因為勞動太過，陽氣都亢極而化為火，何況水穀之氣又攝入得少，所以陽氣更盛而陰氣更衰。這個「陰虛」的「陰」，指的是身中的陰氣與水穀的滋味。有人以下焦陰陽來說，有人以腎水真陰來說，都不對。有所勞役，是過度活動屬於火；形氣衰少，是壯火食氣；穀氣不盛，是勞傷元氣，因而吃得少而氣衰；上焦不行，是清陽不升；下脘不通，是濁陰不降。胃受納水穀，所以清陽上升而濁陰下降，以傳化出入，滋養全身。現在胃不能納而穀氣衰少，那麼清陽無從上升，濁陰無從下降。所以說上焦不行、下脘不通。但不是說完全不行不通，只是比平常無病時，稱之為不行不通罷了。上不行、下不通，就會鬱結。鬱結則少火都變成壯火，而胃居於上焦和下脘兩者之間，所以胃氣熱就會上炎薰蒸胸中而成為內熱。東垣所說的，正好與經旨相符，本來應該引這段經文作為內外傷辨的主要依據，他反而沒有引用，卻說「火乘土位」，這不能不讓人懷疑。又《內經》說「勞者溫之」，溫就是養。東垣認為是溫涼的溫，說用溫藥來補元氣而瀉火邪；又將「損者益之」改為「損者溫之」；又說「溫能除大熱」是《內經》所說，但遍考《內經》，並沒有這句話，這也不能不讓人懷疑。然而溫藥能補元氣瀉火邪，也只有氣溫而味甘的藥物才可以。因為溫能益氣，甘能助脾而緩火，所以元氣恢復而火邪平息。應該用溫藥來治療內傷不足之證是可以的，但作為「勞者溫之」的註解則不可以。如果以補之、除之、抑之、舉之、散之等說法來比類觀察，那麼其中的意義自然顯明了。

陸麗京說：內傷的來源有三種：一是勞役傷脾，二是飢飽傷胃，三是負重傷血。這三者的虛實差異很大。所謂勞役傷脾，證候必然有發熱、頭痛、惡風、怕吃東西、自汗、喘息乏力，脈象必然是氣口虛大。平常不習慣勞役的人多見此證，屬於東垣的補中益氣湯證。飢飽傷胃，證候必然有黃腫、痞滿、喘嗽、厭食、發熱、身體疼痛，脈象必然是氣口粗大。吃粗茶淡飯的勞苦人多見此證，用平胃散加大棗、礬石。負重傷血，在胃口則咳嗽嘔吐帶血腥味，痞滿少食，膈間隱隱刺痛，脈象必然是氣口見弦。吃飽後奔跑的人多見此證，用犀角地黃湯加酒大黃，稍微奪其病勢，就應當根據病情調整治法，其餘的積滯不攻也會自行消除。

周慎齋說：內傷的病人，左脈常常細而澀，右脈多浮而大。陽氣下陷不能生陰，所以血枯而左脈細澀；脾胃虧損不能生金，所以氣虛而右脈浮大。內傷時寸口脈大於尺內脈，這是陽盛的脈象，用保元湯加當歸、白芍引藥下行，那麼大脈就會消失，陽氣也向內收斂，這是從陽引陰的方法。肝脈細，其餘脈和緩，補中益氣湯加枸杞，因為枸杞能補肝血。脈氣不足用四君子湯，脈氣有餘用平胃散。有餘則瀉，不足則補，五臟都是這樣。病情重時用藥宜輕緩，劑量宜減小，只用固護中焦的藥三四味，來等待胃氣恢復。脾氣虛而脈弦的，服用補中益氣湯後必然會發瘧疾；脾氣虛而濕氣偏勝的，服用補中益氣湯後必然會患痢疾。這是邪氣在尋找出路，繼續服用原湯就會自愈。清陽下陷，陰火上升，如果用寒涼藥，陽氣會更加下陷，火氣會更加熾盛。火氣尋找孔竅而出，虛弱的地方就會承受，有的表現為目痛，有的耳聾，有的牙痛，從虛弱的地方散發出去。脾脈豁大，要提防發生腹瀉。虛陽導致的腹瀉，遇到這種脈象必然難以痊癒。凡是胸前作脹作痛的，都是陽氣不能到達胸部，陰氣填塞的緣故。因為陽氣則氣化通達，陰氣則痰凝氣滯。清陽下陷，陰火上升，就會形成氣逆；濁氣凝滯，就會形成痰厥。這就是所謂脾氣下陷，侵犯腎肝，逐漸形成痰厥氣逆。腳氣上升則為清陽，下行則為邪氣。內傷中虛表熱，或潮熱自汗，用補中益氣湯為主方。表熱加羌活、防風；腹中脹滿加附子；中氣不和加青皮、神麯；偶爾用八珍湯調理。氣血俱虛用十全大補湯。陰虛火動，脈洪大而不腹瀉，用六味丸；惡寒用八味丸；腹痛、食少用理中丸；腹瀉用六味丸去熟地加遠志、沉香、砂仁；無效再加補骨脂、肉豆蔻。倘若病情顛倒難以辨明，必須從脾胃調理。凡是使用補中益氣湯，病熱已退時，升麻、柴胡不可再用。如果大便燥結、小便不利，或者平時常見此證，這是清氣下陷，服用補中益氣湯即使幾帖也無妨。如果熱盛不退，是因為甘草用量少的緣故。如果使用補中益氣湯，汗少、肺氣不開，加黃耆；汗多、裡氣不固，加人參；熱不退，加甘草；臍以下無汗，加酒黃柏三分。全身拘急作脹，屬於風寒，宜加羌活、防風；如果只是作脹而不拘急，是內寒，宜加附子。內傷大便閉結的，補中益氣湯加蘇子、枳殼、杏仁；小便不利加牛膝；汗多加白芍、減少升麻；口乾加煨葛根、五味子；無汗加升麻。久病而熱不退、氣短促，用保元湯加肉桂、附子；煩躁加當歸、白芍、麥冬、五味子。大便想解卻解不出，或者滯留而不出，是氣虛；大便解後仍有便意不盡，是血虛。兩者都宜用補中益氣湯。氣虛加人參，血虛加當歸。裡急後重，初起都屬於熱，日久則按陽氣虛陷治療，前述湯劑加升麻、柴胡。內傷久而不愈，潮熱、微汗、咳嗽、不思飲食，補中益氣湯加乾薑、五味子自會痊癒，不必專門化痰止咳，正氣充足，痰嗽自然消除。凡是使用補中益氣湯，下肢痿軟或虛弱的，不可使用，應當用八味丸。凡是內傷導致腹瀉，將附子藏在白朮中，讓它守中來止瀉；表熱時，將附子藏在黃耆中，想要它走表來助陽。凡是內傷調理脾胃，必須用羌活散其肝邪，這是正治法。內傷用補中益氣湯十餘劑而無汗，以及汗不到腳的，難治；但也有服到二三十劑而汗出的。如果服後遍身疼痛的，也難治。氣虛作脹而脈虛，用補中益氣湯等和中藥後，脈反有力的，不治。內傷寒熱交替出現，氣血兩虛：一不宜頭痛，二不宜便秘，三不宜不進食而腹瀉。這三種情況都難治。凡是內傷誤用竹葉石膏湯，要提防失血，過二十天必然有反覆；誤服黃柏、知母等藥，要提防泄瀉嘔吐，兩三天就會出現。內傷身體沒有大熱，頭不太痛，胸膈飽悶，大便不通，庸醫用攻下法導致大便閉結，閉結後又再攻下，攻下而病不愈，陽氣將要耗盡；或者遍身疼痛不能轉動，腹脹內有積血，雖然神氣清爽、飲食可進，也不能治。有人問：平時有病的人，過度勞役動作，反而覺得精神強健，為什麼？回答說：這是陰火沸騰，在體內扶助，感覺不到元氣不足。如果靜養調適，反而覺得神倦氣弱，這是陰火已退，陽氣無法恢復，本來面目顯露的緣故。

〔診斷〕氣口脈大而虛的，是內傷於氣；氣口脈大而時而出現一澀脈的，是內傷於血；氣口脈大而澀，人迎脈及尺脈弦的，是醉飽後入房，肝脾氣血都受傷；人迎脈弦而數的，是瘀血；氣口脈滑而實的，是宿食。

汪石山治療一個人：體形頎長而瘦，膚色白而脆弱，三十多歲，得了一種奇怪的病，全身感覺像有蟲在爬，從左腳腿開始，逐漸向上到頭，再向下到右腳，自己感覺到蟲爬行有聲音的樣子。很多醫生不認識這是什麼病。汪石山診他的脈象浮小而澀，按之不足，同時觀察形體面色，知道這是虛證。張仲景說：「身如蟲行，汗多亡陽也。」於是使用補中益氣湯，人參、白朮加倍，加酒炒黃柏五分，服了二十多劑而痊癒。