諸見血證

經典上說：太陽經氣逆亂，會導致突然昏倒、吐血、容易流鼻血。陽明經氣逆亂，會導致氣喘咳嗽、身體發熱、容易驚慌、流鼻血、嘔吐。血與氣，喜歡溫暖而厭惡寒冷。寒冷會使血行凝滯不能流動，溫暖則能使血行通暢而消散。失去血與氣，雖然名稱不同，但本質同類。營氣和衛氣，屬於精氣；血，屬於神氣。所以，失血過多的人不可以再發汗。

（失血過多的人不可以再發他的汗；出汗過多的人不可以再取他的血。）脾臟的熱轉移到肝臟，就會發生驚嚇和流鼻血。脈搏跳動而有力，如果流鼻血且身體發熱，這是死證。脈象呈現懸浮、鉤狀而浮，這是正常的脈象。

（這是說脈象虛浮，按壓時感覺脈搏在手指旁邊彎曲而出，這是形容芤脈的現象。）大怒會使形體之氣阻絕，導致血液鬱積在上部。（菀，就是積聚的意思。）悲傷過度會使胞絡阻絕。胞絡阻絕，陽氣就會在體內妄動，發作時會感到心臟下方像崩裂一樣，並出現頻繁的小便帶血。胞宮的熱轉移到膀胱，就會導致小便不暢或尿血。

《金匱要略》說：老師說，尺部脈浮，眼睛的鞏膜發黃而渾濁，表示流鼻血還沒停止。如果鞏膜的黃色退去，眼睛變得清明，就知道流鼻血現在已經停止了。

尺脈是用來診候腎臟的。腎虛，相火就會擾動陰血，沿著膀胱經向上逆行，所以脈象會浮。腎的精華向上滋養瞳孔，膀胱經的脈絡向下行於額頭中部。這兩條經脈中有不歸於經脈的正常運行的血，所以會出現鞏膜發黃。黃色退了，表示血也散了，因此知道流鼻血停止了。《明理論》說：傷寒病流鼻血，責之於病邪在體表；雜病流鼻血，責之於病邪在體內。這裡說尺脈浮，而不說寸脈浮，就知道是腎虛導致血逆，而不是外感病邪。

病人面色沒有光澤，沒有發冷發熱的症狀，脈象沉而弦的，會流鼻血。脈象浮而弱，用手重按則脈搏斷絕的，會便血。心煩口渴的，一定會吐血。（另一種說法是病人面色沒有血色。）

面色是血液的外在光華。血液充足，面色就光潤鮮明。如果有發冷發熱的症狀，是因為損傷了血液導致的。現在沒有發冷發熱，則是因為血液脫失而造成的。脈浮是用來診候陽氣的，脈沉是用來診候陰氣的。如果只見到沉弦脈，輕輕按取時脈搏完全沒有，這是沒有陽氣了。沒有陽氣，就知道是血液向上脫失。如果只見到浮弱脈，重重按壓時脈搏完全沒有，這是沒有陰氣了。沒有陰氣，就知道是血液向下脫失。而心煩口渴、嘔吐血液的，是因為火氣擾亂導致精神煩躁，火氣在膈間擾動導致咳嗽氣逆，咳嗽時就使血湧出向上衝。既然如此，那麼沉脈中沒有浮象，浮脈中沒有沉象，為什麼就看出是脫血呢？因為病人面色沒有血色，而且脈象弦弱。

男子脈象虛弱、沉而弦，沒有發冷發熱的症狀，呼吸短促、腹內拘急，小便不順暢，面色蒼白，時常眼睛昏花並伴有流鼻血，小腹脹滿。這是因為勞累過度所造成的。

脈象虛弱、沉而弦，是因為按壓時脈搏缺少神氣，而且沒有發冷發熱的症狀，明確地表示不是外感病邪。他的呼吸短促、腹內拘急、小腹脹滿、小便不順暢、面色蒼白，這些都是內傷於氣的證候。所以雖然時常眼睛昏花並流鼻血，確實是由於勞累過度所造成的。

男子面色淡薄沒有光澤的，主症是口渴和失血，以及突然的氣喘心悸。脈象虛弱的，這是內部虛弱的表現。

心主導血液。心虛就會脈虛。上一句是根據面色淡薄，主症是心血不能榮養於體表；下一句是根據氣喘心悸、脈象浮，主症是心氣不能充盈於體內。這都是由於心神耗散，血液亡失、津液損傷所導致的。

凡是吐血、咳嗽氣逆、呼吸困難的病人，如果脈象數而且身體發熱，不能平躺的，就會死亡。

這是因為肺（金）和腎（水）兩個臟器不足的緣故。腎水不足，就會導致火邪獨自亢盛，進而傷害肺金。陰血能夠安養內外，都是由腎水主管的。腎水虛弱，就不能安定，血液被火邪逼迫，於是溢出脈外。血液流出後，五臟內外的陽氣都失去了陰血的配合。失去配合的陽氣，是沒有根基的狂躁之陽，只能上升不能下降，灼燒肺金，導致咳嗽氣逆、呼吸困難。肺和腎的陰氣，有斷絕而無法恢復的趨勢。脈數、身體發熱，是陽氣獨自亢盛；不能平躺，是陰氣已經斷絕。陰氣斷絕，陽氣就不能單獨生存，所以說會死亡。

經常飲酒的人咳嗽，一定會導致吐血。這是由於過度飲酒所造成的。

酒性大熱，會損傷胃。胃氣不能固守，在胸中擾亂。中焦的血液，不能正常布散到經絡，因為熱邪上衝到肺，導致咳嗽氣逆，血液隨著氣上逆而溢出。這就是《千金要方》所說的由於損傷胃而引起的吐血。吐血不止的，用柏葉湯主治。

水，遇到寒冷就會變成堅冰潛藏在地下，遇到風就會在平地上掀起洶湧波濤。人的吐血，都是風邪和火邪造成的。柏葉稟受西方的金氣，可以制約肝木的逆亂，使血液有所收藏。艾葉的溫性，可以使火邪回歸陰分而潛藏於下。用馬糞（馬通）來降逆止血，尤其適宜。家傳的秘方多加阿膠三錢，《本草綱目》中有阿膠而沒有艾葉。總之是取辛溫的藥力來調和苦寒的藥性，不僅可以治療吐血不止，便血的人也可以使用。

病人胸部脹滿，嘴唇枯萎、舌頭發青、口乾，只想用水漱口而不想吞下去。沒有發冷發熱的症狀，脈象微大而跳動遲緩。腹部不脹滿，但病人自己說感覺脹滿。這是有瘀血。

凡是體內體表的各種病邪，與血液相互搏結，積聚而不能運行，就成為瘀血。血液積聚，津液就不能布散，所以嘴唇枯萎、舌頭發青、口乾，只想用水漱口來濕潤乾燥。血屬於陰邪，而且體內沒有熱，所以不想把水吞下去。脈大主熱，脈遲主寒。現在沒有寒熱病證而脈象微大，這是氣聚於上部，所以胸部脹滿。脈遲，是血液積聚在膈下。積聚在陰經的隧道中，不像氣積聚在陽分的肓膜那樣。然而陽道顯露，陰道隱藏。氣在肓膜，就會脹滿顯露於外；血積在隧道，只是閉塞而已。所以腹部不脹滿，因為閉塞而自己感覺脹滿，因此知道是瘀血造成的。

病人表現出像有熱的症狀，心煩、胸腹脹滿、口乾舌燥而口渴，但他的脈象反而沒有熱象。這是陰邪伏藏於內，是瘀血造成的。應當用攻下法來治療。

血屬於陰，與陽氣相配合。陽氣得到血的配合才能和諧，精神得到血的濡養才能安定，咽喉得到血的滋潤才能不乾，經脈得到血的充盈才能運行。人的身體，片刻都不能缺少血。現在因為血液積聚，精神得不到濡養就會心煩，氣得不到調和就會脹滿，口得不到滋潤就會乾燥，胃得不到濡潤就會口渴。這些都是陽氣失去了陰血的配合，營衛之氣不能布散，津液不能正常輸布化生，而出現的證候。這並不是陽氣自盛而產生的熱象可以比擬的，所以說「像有熱的症狀」，而脈象反而沒有熱象。陰邪不能鼓動脈搏，所以稱為「陰伏」。

便血，先排出大便，後排出血液，這是遠血。用黃土湯主治。這個方子也可以用來止吐血和流鼻血。

經典上說大腸和小腸都歸屬於胃。又說，陰絡受傷，血液就會向內溢出。現在因為胃中有寒邪，同時損傷了陰絡，導致清陽之氣不能固守，逼迫血液向下溢出於大腸和小腸，於是形成了本質是寒、標象是熱的病患。因此取用白朮附子湯來溫暖胃臟、助長陽氣、祛散陰絡的寒邪。方中去掉了生薑、大棗的辛散之性，而加入阿膠、地黃來鞏固和保護陰血。其中的妙處尤其在於用黃芩輔助地黃來分解血室（子宮）的標熱，用灶心土引領附子直接溫補中焦脾胃的本寒，使得沒有格拒的憂慮。然而，必須是血色瘀暗、不鮮明的才適用。如果血色紫紅、濃厚而有光澤的，用了這個方子必定危險。這都是審證不明確的錯誤，難道是立方者的過錯嗎？《千金要方》用續斷止血湯。

這個方子用續斷、當歸、桂心、蒲黃、阿膠、甘草、乾薑、生地黃這八味藥。附在這裡，以備根據證候選用。

便血，先排出血液，後排出大便，這是近血。用赤小豆當歸散主治。

這個方子出現在狐惑病的條文中，治療脈數、沒有發熱、輕微心煩、沉默無語只想躺著、出汗。剛得病的三四天，眼睛紅得像斑鳩的眼睛；七八天時，眼睛的四個眼角發黑。這全都是濕熱損傷血液，鬱積化膿的徵候。這種先血後便的情況，是小腸的熱毒流注到大腸，是火克金的現象，所以也用這個方子主治。用赤小豆的清熱利水作用作為君藥，並且浸泡使其發芽，來發散宣洩積聚的毒邪，使心火（丙丁之火）迅速通過水道下降。用當歸輔助，掌管統攝血液的權力，使血液有所歸宿，而不至於散漫。《千金要方》用伏龍肝湯，就是在治療先便後血的黃土湯中，去掉白朮、附子，加入乾薑、牛膝、地榆、血餘炭。這與《金匱要略》的主治有寒熱的不同，不可以不分辨。由此可見，治療血證，只要使血液回歸經脈，不必拘泥於出血部位的遠近。心氣不足，吐血、流鼻血，用瀉心湯主治。

心氣不足，說的是陰津不足，而不是心陽（火）的不足。所以用大黃來引導疏通鬱結的火邪，用黃芩、黃連來瀉心下的熱邪，這樣血液自然就安定了。

趙養葵說：凡是腎經引起的吐血，都是下焦寒冷、上焦有熱，陰氣在下焦過盛，逼迫陽氣向上浮越的假象。世人不認識這一點，而被耽誤的人很多。我獨自窺見了其中的微妙之處，用治療假寒的方法來處理。因為真陰失守，命門之火衰微，火不歸於其本源，陰邪逼迫那浮越不定的虛火向上，導致上焦出現咳嗽氣喘、怕熱、面色發紅、嘔吐痰涎和血液。這是假陽的證候。必須用八味丸來引火歸源。用冷水探測後服用，藥液嚥下之後，冷性消失了，藥的熱性才開始發揮，因此嘔吐呃逆等症狀都會消除。

這就是張仲景在人尿、豬膽汁加入白通湯中，用來疏通陰陽格拒的道理。如果錯誤地服用了一劑寒涼的藥物，很快就會死亡。一定要謹慎啊！

人有偏於陰或偏於陽的體質，這是先天稟賦決定的。屬於太陽體質的人，即使冬天身體也不需要穿棉衣，經常喝水，縱慾無度，大便好幾天才一次，對於黃芩、黃連、知母、黃柏、芒硝、大黃這類寒涼藥，習以為常不覺得奇怪。屬於太陰體質的人，即使夏天也離不開夾衣，飲食稍微涼一點，就覺得腹痛腹瀉，人參、白朮、乾薑、肉桂這類溫熱藥，經常不離口，一旦有性生活，就呻吟不止。這兩種人，各自稟受了陰陽中的一種偏性。跟他們談論醫學，他們各自執著於自己體質的偏性，把自己的片面當作全體。現在的醫生，不借鑒這種體質偏性的弊端，而製造出不寒不熱的方劑，整個社會都推崇它，認為是王道。哪裡知道人生病，是由於偏性引起的，感受了寒邪就偏於寒，感受了熱邪就偏於熱。用不寒不熱的藥劑去治療，怎麼能補救其偏性帶來的弊端呢？所以用寒藥治療熱病，用熱藥治療寒病，這是醫生的準則。然而，為什麼頻繁使用苦寒藥，積聚的熱邪反而更加熾盛；連續多年使用辛熱藥，沉積的寒邪反而更加嚴重呢？這是因為不懂得陰陽的歸屬關係。凡是治療血證前後的調理，必須按照心、脾、肝三條經脈來用藥。心主導血液，脾統攝血液，肝儲藏血液。歸脾湯這個方子，就是作用於這三條經脈的藥物。遠志、酸棗仁補養肝臟來滋生心火；茯神補養心臟來滋生脾土；人參、黃耆、甘草補養脾臟來鞏固肺氣。木香，它的香氣先入脾，總的目的是要使血液回歸到脾臟，所以叫做「歸脾」。凡是鬱怒傷肝、思慮傷脾的情況尤其適合。火氣旺盛的，加山梔子、牡丹皮；火氣衰微的，加肉桂、牡丹皮。還有八味丸用來培補先天的根本。治療就沒有其他方法了。對於血液溢出、血液下洩等各種蓄積妄行的證候，在發病初期，應該用行血破瘀的方藥來折斷其脫逸之氣，然後再區別情況進行治療。有人問：失血之後又用攻下法，身體虛弱怎麼能承受呢？回答說：血液既然妄行，迷失了原來的通道，如果不除去積蓄的瘀血、通利瘀滯，那麼妄行就會成為常態，用什麼來抵禦它呢？況且，離經的血自己會離開，新生的血自己會生長，哪裡會有虛弱的問題呢？失血的人需要用攻下劑來破除瘀血，這是在蓄血妄行的初期使用。而對於失血導致虛弱的人，則不可用攻下法，這是在血液亡失之後的告誡。

有人問：人體的陽氣是陰血的引導，陰血是陽氣的歸宿。為什麼清濁之氣相互干擾，在體內體外發生紊亂，導致血液不循經脈運行，就會出現向上溢出或向下脫落的病患？這些血液，有的從口中吐出，有的從胃中嘔出，有的從喉嚨咯出，有的從鼻子流出，有的從眼睛、耳朵、牙齒、舌頭滲出，有的混在唾液裡，有的從皮膚毛孔滲出，有的從大小便排出。還有積蓄在體內不能運行的，造成的病患各不相同。希望能一一闡明其中的深奧道理，條理分明地分析臟腑經絡的根源，來啟發學者的矇昧。石頑回答說：經典上說血和氣，名稱不同但本質相同。雖然有陰陽清濁的區分，但都是由飲食水穀的精微物質所化生。在最初階段，它們混合在一起，沒有分清濁。得到脾氣的鼓動運化，像霧氣一樣向上蒸騰到肺，就成為氣。氣不被消耗，就回歸精華到腎，成為精。精不洩漏，就回歸精華到肝，化生為清淨的血液。血液不洩出，就回歸精華到心，得到心火（離火）的化生，成為真正的血液，用來滋養脾臟，主管運動，供養全身生命。沒有比這更寶貴的了。雖然經典上有血液向上注入肺，然後化生為血的說法，但實際上離不開五行的氣化作用，它們的傳輸循環就像一個圓環。上面所說的，不過是統論營衛血氣的大概情況，是節選的文字罷了。營氣和衛氣屬於精氣，血液屬於神氣。氣主管溫煦，血主管濡養。雖然氣稟受陽和的屬性，血稟受陰質的屬性，但陰中有陽，陽中有陰，不能截然分開。其中極清極純的部分，接受心（君主）的命令，來調和五臟，儲藏而不流失，這是滋養臟腑的血液。其中清中之濁的部分，承擔運輸的職能，來布散到六腑，充實而不滿溢，這是灌注的血液。其中清中之清的部分，會合營氣周流全身的規律，在百脈中流行，充滿而不洩漏，這是運行在經脈中的血液。它們的來源是同一個，分開來成為三種，各有管轄歸屬。如果它們各自堅守自己的範圍，就會陰平陽秘，哪裡會有向上溢出或向下脫落的病患呢？大概因為人的稟賦，不免有偏盛；勞累，不免有偏傷。血液就會從偏衰偏傷的地方滲漏出來。人的稟賦既然有偏，那麼水穀精微大多順著偏盛之氣來化生，結果是偏盛的越發強盛，偏弱的越發虛弱。陽氣偏盛則陰氣衰微，陰氣衰微則火氣旺盛，火氣旺盛則血液隨之上溢。陰氣偏盛則陽氣衰微，陽氣衰微則火氣衰微，火氣衰微則火失去統攝血液的能力，導致血液下脫。向上溢出的血，不完全是因為火盛；向下脫落的血，也不完全是因為陽衰。只要根據血色鮮紫濃厚就是火盛，血色晦暗無光就是陽衰。追究血液脫落的根源，有的是因為臟氣上逆，有的是因為腑氣失常，都能導致疾病。向上溢出的血，勢必假道於肺和胃；向下脫落的血，勢必經由大腸、小腸以及膀胱排出。從肺出來的，有的是因為龍雷之火亢盛上逆，有的是因為咳嗽氣逆向上衝，血液必定隨之上溢，多帶有痰沫和粉紅色。從心包出來的，也必定向上溢出，顏色必定是正紅色，像朱漆一樣有光澤。如果吐出來就凝固，用手摸不黏手指的，這是儲藏在臟腑中的血液，見到這種情況必死。從脾出來的，有的從胃腕向上溢出，有的從小腸向下脫落，也必定是鮮紫濃厚，但不如心包出來的血有光澤。從肝出來的，有的從上嘔吐，有的從下脫落，血液必定是青紫色、稠厚濃濁，或者帶有血絲，或者有結塊。從腎出來的，有的因咳嗽氣逆，有的因咯吐，有的在稀痰中夾雜著像珠子一樣的血點，血量雖然不多，顏色雖然不鮮明，但病情最為嚴重。偶爾有從精竅出來的，如果氣化功能受傷，就會從膀胱的尿道口出來。總之，都關係到臟氣。從胃出來的，多兼有水分、痰液、涎液，吐出來成盤成盞，滿地都是。因為胃是多氣多血的臟器，雖然藥力容易到達，不像臟血那樣危重，但胃是五臟的根本，也不可忽視。各種衄血，各有其來源，不只是從鼻子流出的才叫衄血。鼻衄都是火邪侵犯肺金所致，也有陰氣過盛逼迫虛陽外越而導致的。雖然經典上說臟腑各種衄血不同，但都離不開手太陰肺經。所以治療有從陰或從陽、順治或逆治的區別。證候有長期鼻衄和突然鼻衄，適宜用補法或瀉法的懸殊差別。牙齒出血，有陽明經、少陰經以及風熱的區別。從門牙（板齒）出的，叫做牙宣，屬於陽明經。牙齒動搖的，屬於骨病，是少陰經的問題。牙齦腫脹上壅的，是少陽經的風熱。耳出血，有肝經和腎經的不同。經常出血、量不多、不腫不痛的，是少陰經虛證。突然出血、疼痛腫脹的，是厥陰經的火邪。眼出血也屬於厥陰經。突然視物不見的，是實火。經常流出血淚的，是平素就有的風熱病。如果全身孔竅一齊出血，大多因為跌撲等突然損傷，或者藥物中毒所導致。如果因為肝腎極度疲勞，五臟內部崩潰，大多不能存活。舌頭出血，都是手厥陰心包經的火旺。舌尖破碎的，是虛火；脈大充滿口內的，是挾帶龍雷之勢向上侵犯君主（心）。唾液中有血，叫做唾衄，是足太陰脾經的氣不能約束。汗孔有血，叫做肌衄，是足陽明胃經的氣不能固攝。以上各種衄血，都是因為營氣逆亂滿溢，衛氣疏鬆空虛，不能固護血液而使其運行於清道，總之與臟氣沒有直接關係。向下運行的血液，出現在肛門的，根據大便前或大便後來區分遠近。近血來自大腸，遠血來自小腸。根據血液是噴濺出來還是點滴而下，來區分風邪和濕邪。噴濺是風邪侵淫，點滴是濕邪停滯。根據血色鮮紫或清晦來區分陰陽。鮮明是陽氣亢盛，晦暗是陽氣衰微。這與痢疾的膿血、痔瘡漏管的出血、婦女月經和胎產的出血沒有本質區別。雖然從大腸、小腸排出，但與經絡關係密切，所以隨著經脈向下運行，各有不同。至於崩漏、淋濁等下脫的疾病，以及倒經（逆經）向上溢出的疾病，雖然向下和向上的路徑不同，但都是衝脈的疾病。崩漏、淋濁都是脾氣下陷所致，倒經則是肝血上逆所致。因為脾是身體的津液橋樑，衝脈是肝的血海。這些都關係到臟氣。還有肝脾受傷，血液雖然沒有向下排出，但氣色痿黃，大便色黑而稠厚，這是蓄血的徵驗。造成的病患種種，難以一一詳述。例如內傷發黃、鼓脹、氣喘胸悶、腹部脹大青筋顯露，以及產後惡露不盡流入經絡，都是蓄血導致的疾病。只是證候有虛中夾實，治療有補中寓瀉，用多用少的靈活方法，關鍵在於臨證時斟酌裁決。大體上，血氣喜歡溫暖而厭惡寒冷。寒冷會使血行凝滯不能流動，溫暖則能使血行通暢而消散。這是軒岐（黃帝岐伯）的深奧宗旨。但是世上號稱名醫的人，一見到血證，常常以寒涼滋陰為主要方法。開始時並非沒有效果，能取得一時的療效。但疾病反覆發作，屢次治療屢次挫敗，而已經生病的虛弱陽氣更加衰微，必定導致嘔吐呃逆、氣喘乏力、不能進食、腹瀉。他們還認為是藥力不夠，猛烈地使用苦寒藥。對於陰氣不能制約陽氣而導致的上溢出血，這已經是錯誤的攻擊；何況對於陽氣不能統攝陰血而導致的亡脫出血，這簡直是毒藥（砒霜、鴆酒）。因為陽藥藥性剛猛，稍有不對症，服下後立刻就能看到它的危害，不像陰柔的藥物，病人到死都不知道是被耽誤的，而且還能避免旁人的譏諷誹謗。唉！醫學上的這種弊端，只能對知己說，難以對世俗之人說啊。