痰飲（唾）（3）

先口渴然後嘔吐，這是水飲停滯在胃脘部，屬於飲證患者。用小半夏茯苓湯主治。

先口渴的原因，是因為痰飲佔據中焦脾胃，津液無法向上輸布滋潤，導致肺臟失去潤澤而產生口渴。後來嘔吐的原因，是胃中積聚的水飲，隨著氣機上逆而向上泛溢。所以用生薑、半夏來滌除水飲，用茯苓來滲利濕邪。濕邪去除，嘔吐就會停止，津液通道通暢，口渴自然就會痊癒。這與傷寒病中，心下有水氣，症狀表現為咳嗽、輕微氣喘、發熱但不口渴，服用小青龍湯後反而出現口渴的情況，其病理意義截然不同。那個病例是因為津液耗損而口渴，這個病例是因為痰氣積聚阻滯而口渴。從口渴出現的先後變化，可以推斷水飲的盛衰情況。世人認為半夏藥性乾燥，口渴的患者禁用，哪裡知道它有治療口渴的奇妙功效呢？

假如一個瘦人，肚臍下方有跳動感，吐出清稀涎沫，並且頭頂眩暈，這是水飲為患。用五苓散主治。

瘦人本來沒有痰濕，現在卻出現頭頂眩暈、吐出涎沫，很明顯是水飲積聚在肚臍下方，導致跳動感。所以用五苓散，藉助桂枝的辛溫藥性來發散水飲。

咳嗽多年不癒，如果脈象虛弱無力的，還可以治療；如果脈象實、大、數的，預後不良。脈象虛弱的患者，必定會苦於頭目昏眩，這是因為患者本來就有支飲停留在胸中的緣故。治療應從飲證著手。

下半段經文是專門補充說明心下支飲導致頭目昏眩的脈診法則。頭目昏眩屬於風虛證，必定沒有脈象實的道理。治療應從飲證著手，不只局限於澤瀉湯這一個方劑。

朱丹溪說：痰的來源不止一種。有因為痰而產生熱的，有因為熱而產生痰的，有因為氣機不暢而產生的，有因為風邪而產生的，有因為驚嚇而產生的，有因為水飲積聚而產生的，有因為飲食過多而形成的，有因為暑邪而產生的，有因為損傷生冷食物而形成的，有因為脾虛而形成的，有因為嗜酒而形成的。它們導致的疾病：驚嚇引起的痰會形成心包疼痛、癲癇。熱痰會形成煩躁、驚悸。風痰會形成癱瘓、大風病、眩暈。飲痰會形成嘔吐、脅痛、四肢無法抬舉。食痰會形成瘧疾、痢疾、口臭、痞塊、胸腹滿悶。暑痰會形成嘔吐、呃逆、眩暈、昏冒。冷痰會形成骨痹、氣機刺痛、四肢無法抬舉。酒痰大多形成脅痛、臂痛，飲酒後不消化，只要喝了酒第二天又會吐出來。脾虛產生的痰，會導致飲食無味、反胃嘔吐。濕痰大多導致倦怠、身體軟弱無力。氣痰則攻竄走注、刺痛沒有固定位置。婦女以驚痰最多，結成塊狀的就是驚痰，必定在腹中有一塊東西，發作時就像懷孕一樣，會轉動跳躍，疼痛難以忍受。還有一種老痰，凝結得非常牢固，如果不藉助溫熱藥物的引導，必定會有抗拒、阻隔的弊病。龐安常曾說：人身上沒有往上倒流的痰，天下沒有逆流的水。所以善於治療痰病的人，不直接治療痰，而是治療氣。氣機順暢了，全身的津液也就隨著氣機而順暢了。痰屬於濕熱，是津液轉化而成的。因為感受風寒濕熱，或者七情、飲食所傷，導致氣機上逆、津液混濁，變化成為痰飲。有的被吐出或咳出，有的凝結停滯在胸膈，有的停留積聚在腸胃，有的停留在經絡四肢，隨著氣機升降，全身各處沒有到不了的地方。它所導致的疾病：有氣喘、咳嗽、噁心嘔吐、痞塞脹滿、關格等不同病症，有泄瀉、眩暈、嘈雜、怔忡、驚悸、癲狂、寒熱、癰腫。有時胸間有水聲漉漉作響，有時背心某一點常常像冰一樣冷，有時四肢麻木不仁，這些都是痰所引起的。各種疾病中都有兼夾痰證的情況，這是世人所不知道的。痰有新久輕重的區別。新病且輕微的，顏色清白，氣味也淡薄。時間長且嚴重的，顏色黃濁、質地稠黏，難以咳出，逐漸出現難聞的氣味，如酸、辣、腥、臊、鹹、苦，甚至帶有血絲而咳出。治療方法是：痰產生於脾胃，應該要健脾燥濕。痰又隨著氣機上升，應該以順氣為先，分消導滯其次。此外，氣機上升屬於火，順氣在於降火。熱痰要清熱，濕痰要燥濕，風痰要疏散，鬱結的痰要開解，頑固的痰要軟化，食積的痰要消導。病位在上部的要用催吐法，在下部的要用攻下法。還有，中氣虛弱的，應該鞏固中氣來運化痰液。如果攻伐太過，反而會導致胃氣虛弱，痰反而會更加嚴重了。

喻嘉言說：《內經》說，各種氣機鬱悶不舒的病症，都歸屬於肺。因為肺氣鬱結就會產生熱，熱盛就會產生痰。痰挾帶著瘀血，於是形成了像鳥巢一樣的痰囊（窠囊）。胸膈之間脹滿痞悶，即使在夏天，痰飲積聚的地方也沒有汗液。而寒性的痰、清稀的飲，充滿了這個痰囊，必定會導致嚴重的嘔吐呃逆，這是水滿了就會溢出的道理。這種情況大多是由於過食肥甘厚味，積聚了熱邪，導致腸胃乾枯，再加上情志抑鬱不舒，胃脘部的血液被痰濁阻滯，日積月累，逐漸發展成噎膈、反胃的階段。如果使用燥濕的藥物，其結滯會更加嚴重。只有竹瀝、薑汁、韭汁可以治療。每天飲用三五杯，必須要感覺到胸中煩躁不安才是有效的徵兆。之後再用養血、健脾、潤燥的藥物。治療痰的方法，有驅散、引導、滌除、化解、湧吐、調理脾胃、降火、行氣。前人的方法不可說不詳盡。但是對於像鳥巢一樣的痰囊（窠囊之痰），就像蜂子築巢在蜂房裡，像蓮子嵌在蓮蓬內一樣，生長很容易，要剝落就很困難。它的外形狹窄而中間寬闊，任憑使用驅散、引導、滌除、湧吐的藥物，只會白白損傷其他臟腑，而這個痰囊實際上卻緊閉拒絕，不接納藥物。人身的氣血，經脈氣盛就會灌注到絡脈，絡脈氣盛就會灌注到經脈。這種痰囊的形成，開始於痰液聚集在胃口。嘔吐時屢次觸動胃氣，胃氣被觸動，那麼一半的痰從上部出於咽喉，一半從內部進入絡脈。胃的絡脈是貫穿膈膜的。胃氣奔入絡脈太急，就會衝破膈膜，使得痰液能夠停留在那裡。痰液進入久了，就會阻礙氣道，而奔入的氣，又會結成一個痰囊。然而，痰飲在膈膜處結聚而形成痰囊，清氣進入其中，渾然不覺，常常跟隨著濁氣而動。以至於遇到寒冷會發作，遇到炎熱也會發作，飲酒過度、飲食不節也會發作，動怒、動欲也會發作。總之，都是因為觸動了體內的濁氣。濁氣隨著火氣上升，反過來使得清氣被逼迫而無處安身。所以治療這種痰囊之痰非常困難。必須先凝聚精神，調和氣息，用安靜來自我調養。減少肥甘厚味，以去除胃中的痰，使胃經的氣不至於急劇地奔入絡脈，反而使胃氣空虛，從而讓絡脈中的氣能夠返回胃中。然後逐漸用藥物開導這個痰囊，並滌除其中的痰液，這樣自然就會痊癒了。後世治療痰飲有四種方法：健脾、燥濕、降火、行氣。健脾燥濕，用二陳湯加蒼朮、白朮最為適宜。如果是陰虛體質，反而要忌用。降火的方法，必須區分虛實。實火用苦寒藥，虛火用甘寒藥，這樣大致可以。至於行氣的藥物，許多方劑都顯得很隨意，完全沒有針對性。請允許我再明確說明一下。風寒邪氣從體外侵入體內，包裹住體內的痰飲，只適合用小青龍湯，使邪氣從體表外出，而痰飲從下焦排出。濁陰之氣從下焦向上侵入，包裹住體內的痰飲，則用《金匱要略》的半夏厚朴湯。

（即四七湯。）使濁氣向下排出，而痰飲從上部排出。如果是慾望過多的人，就會導致腎氣上逆，直接穿透膜原，結成成千上萬的壘塊，導致腹部脹滿、重墜，無法仰躺。這時要用桂苓丸引導氣機向下運行，痰飲才能開始消散。另外，對於虛寒性的痰飲，年輕力壯的人十個裡面只見一兩個，而老人和小兒十個裡面常常見到四五個。如果確實是脾胃虛寒，不想吃東西，陰氣痞塞不通，嘔吐涎沫的，應該溫補中焦。如果是真陽虛弱的，更要補益下焦。清瀉上焦的藥物不可使用。再按，痰飲總的來說是一個證候，但病因有兩種。痰是由於火引起的，有熱無寒；飲是由於濕引起的，有熱也有寒。這就像有溫泉就沒有寒火的道理一樣。痰飲膠結在胸中，導致飽脹、痞悶，頻繁咳嗽而痰不易咳出，這都是因為脾臟失去了健運的功能，不能為胃運行其津液，而飲食就因此化生為痰。痰逐漸浸漬充滿肺竅，所以咳嗽時痰不容易出來。雖然治療痰是當務之急，但是治療痰的藥物，大多耗氣傷正，恐怕痰還沒有出來，風邪反而先侵入體內了。只有確切地使用甘寒的藥物，杜絕風邪、清解熱邪、潤燥補虛、豁痰開竅，才是合乎法則的治療。驚痰堵塞了孔竅和經隧，肝、肺、心包絡之間無處不有。寸關尺三部脈象都虛軟無力，這是邪氣盛而正氣衰，不容易開散。想要使用湧吐劑，就像兵家用劫營的方法一樣，安危就在反掌之間。想要引導它向下排出，但孔竅和經隧中的痰，萬萬不能導出，只會白白損傷脾氣。想來想去，只有調理脾胃為先。脾氣是人體健運的陽氣，就像天空有太陽一樣。陰氣凝結、四處瀰漫，是因為太陽失去了它的位置。痰迷心竅而神志不清，是因為脾臟失去了它的權力。調理脾胃就如同烈日當空，一片浮雲、一絲微翳，能夠遮蔽它嗎？調理脾胃的方法，必須藥物治療與飲食調養相結合。不僅油膩、難消化的雜食應當禁止，就是米飯、粥、湯水也必須稍微減少。這樣脾氣就不用去消化食物，轉而用來消除痰液，這比藥力要強過萬倍。過食膏粱厚味的人，常常有很多因飲食厚味而生的痰，尤其應當以清理脾胃為主。五味入口後貯藏在胃中，胃是水穀之海，是五臟六腑的總管。人因為飲食太過而結成痰涎的，常常隨著脾氣的健運而滲透灌注到經絡隧道中。其間往返的機制，就像海潮一樣。脾氣運行，潮水就退去；脾氣停止，潮水就回來。所以治療這種沉積頑固的痰病的方法，只取用辛熱藥物輕微地觸動寒凝，之後就停止使用，恐怕痰得到熱力而胡亂運行，為害不淺。不只是痰得到熱力會胡亂運行，就是脾臟得到熱力也會過度活動而不停息，就像潮水只有去沒有回。那樣痰病的崩潰決裂，哪裡說得完呢？向來服用峻猛攻利藥物的人，到了深夜還想吃東西，人們都不知道其中的緣故，反而因為能吃飯而慶賀。竟然不曾想到要愛惜脾氣，讓它白天運作、夜間休息，才能夠保持正常。況且人身上的痰，既然從胃流到經絡隧道，那麼經絡隧道中的痰，也必定要返回到胃中，然後才能從口向上排出，從腸向下排出。這只有在脾氣安靜休息的時候，那些痰才能返回。所以凡是有痰證的人，除了早餐和午餐之外，只應該休養脾氣，使其不動，讓經絡隧道中的痰，能夠返回到胃中，並且跟隨胃氣的上下運行（從口或腸排出），而不跟隨脾氣向四肢布散，這才是好的方法。試看痰病輕微的人，夜間安穩躺臥，第二天早上就能夠嘔出或泄出痰液。痰病嚴重的人，昏迷之後又甦醒過來，反而能夠嘔出或泄出痰液，這難道不是因為沒有吃東西，脾氣得以安靜休息，而給了痰液一條出路嗎？世上那些喜歡用熱藥峻猛攻逐的人，能夠懂得這個道理嗎？唉！天下服用辛熱藥物反而能夠在夜間進食的人太多了，能夠因為這個道理而再三反省嗎？

李士材說：前代醫家論述脾是產生痰的根源，肺是儲存痰的容器。又說，治療痰病而不調理脾胃，就不是正確的治療方法。因為脾土虛弱，清氣就難以上升，濁氣就難以下降，停留在中焦，阻滯在胸膈，淤積而形成痰。所以治療痰病要先補脾，使脾恢復正常的健運功能，那麼痰自然就化解了。詳細來說，痰有五種，飲也有五種，治療方法也因此而變化。在脾經的，叫做濕痰。脈象緩，面色黃，肢體沉重，嗜睡懶動，腹部脹滿，飲食停滯。這種痰質地滑利，容易咳出。用二陳湯加枳實、白朮。兼有虛證的，用六君子湯。因飲酒損傷的，加白豆蔻、乾葛。在肺經的，叫做燥痰，也叫氣痰。脈象澀，面色白，氣往上衝而喘促，時而感覺寒冷或發熱，悲傷憂愁，悶悶不樂。這種痰質地澀滯，難以咳出。用利金湯去枳殼，加葳蕤、生薑，用蜜煎服。在肝經的，叫做風痰。脈象弦，面色青，肢體脅肋部脹滿悶痛，大小便不通暢，時常煩躁易怒。這種痰質地清稀，有很多泡沫。用十味導痰湯，用漿水煎服。嚴重的用千緡湯加川芎、大黃。在心經的，叫做熱痰。脈象洪大，面色紅，煩躁發熱，心痛，口乾，嘴唇乾燥，時常喜歡笑。這種痰質地堅硬，結成塊狀。用涼膈散加黃芩、半夏來攻下。在腎經的，叫做寒痰。脈象沉，面色黑，小便急迫疼痛，腳寒冷而四肢逆冷，心中常常恐懼害怕。這種痰有黑色斑點，而且質地清稀。用桂苓丸加澤瀉、車前子。腎虛導致水氣泛濫化為痰的，用八味丸。有一種人，平時身體豐滿，現在卻消瘦了，水液運行在腸道之間，發出漉漉的聲音，這叫做痰飲。胃脘部感覺極度寒冷，用苓桂朮甘湯來調和。飲水之後，水流停滯在脅肋下方，咳嗽、吐唾液時牽引疼痛，這叫做懸飲。用十棗湯來攻下。水飲流注到四肢，應當出汗卻不出汗，身體感到疼痛沉重，這叫做溢飲。《內經》所說的溢飲，是由於口渴，突然大量飲水，水液溢出到肌膚、皮膚、腸胃之外。用小青龍湯發汗。咳嗽氣逆，只能靠著東西呼吸，氣短不能平躺，身體外形像浮腫一樣，這叫做支飲。用五苓散、澤瀉湯來通利小便。胸膈滿悶，嘔吐，氣喘咳嗽，發冷發熱，腰背疼痛，流眼淚，患者身體顫抖怕冷，肌肉跳動的，這叫做伏飲。用倍術丸加茯苓、半夏。還有一種既不是痰也不是飲，時常吐出白色泡沫，不太稠黏的，這是脾虛不能約束津液，所以涎沫自己流出來。應該用六君子湯加炮薑、益智仁來收攝。唉！五痰五飲，證候各不相同，治療方法也迥然有別。至於脾和肺這兩種臟腑的痰，尤其不能混淆。脾是濕土，喜歡溫燥而厭惡寒潤，所以白朮、半夏、茯苓是重要的藥物。肺是燥金，喜歡涼潤而厭惡溫燥，所以麥門冬、貝母、桔梗是重要的藥物。這兩者如果誤治，很少不導致危險和困頓的。常常看到世俗之人畏懼半夏的燥性，喜歡貝母的潤性，一見到有痰，就用貝母。如果是脾痰，就會更加損傷脾土之氣，飲食會逐漸減少。即使是肺痰，也不要過度使用涼潤的藥物來損傷中焦脾胃。稍微用一些健脾的藥物來滋生肺金，才是好的治療方法。所以說，治療痰病而不調理脾胃，就不是正確的治療方法。確實是這樣啊！