瘧（1）

《內經》討論瘧疾，認為是風邪所引起。大致上，外感風寒，邪氣在太陽、陽明經屬於表證，就會發熱；在少陽經屬於半表半裡，就會出現寒熱交替的症狀。這從《傷寒論》可以看出。瘧疾的寒熱往來，正是邪氣在少陽經的緣故。

所以張仲景有瘧疾的脈象本來就是弦脈，弦數脈表示多熱，弦遲脈表示多寒的說法。

喻嘉言也說：邪氣在少陽經，有時會兼有其他經的證候，但如果說完全是其他經而完全不涉及少陽經，那麼就不成為瘧疾了。

所以不論兼有什麼脈象，都離不開「弦」這個字，因為弦脈就是少陽經的脈象。

然而傷寒的少陽證，寒熱往來沒有固定的時間；而瘧疾的寒熱往來有固定的時間，這是因為傷寒只是感受了無形的風邪，風的特性是善於運行且變化多端，所以沒有固定時間。

瘧疾雖然也是感受了無形的風邪，但必定會鬱積成有形的痰涎，停留在某個部位，與每天運行的衛氣相遇，邪氣與正氣相互爭鬥才會發作，所以有固定的時間。古人說「無痰不成瘧」就是這個道理。

瘧疾是由於痰涎阻滯引起的，而痰涎的阻滯，難道僅僅是因為風寒嗎？一切外感或內傷都能導致痰滯。所以又有「無食不成瘧」的說法，因為飲食停滯會產生痰涎。

外感方面以風寒為例，內傷方面以飲食為例，這是應當推廣運用的思考方式。

再推廣來說，外感內傷既然能鬱積熱邪、蓄積痰涎，難道就不能停聚濕氣、阻滯血液而導致這個病證嗎？這就是楊仁齋提出黃水、瘀血論點的原因。

問：痰血留滯的說法很有道理，但是曾經見過痰滯血凝結成瘡腫，引起寒熱，也沒有固定的時間，甚至有時有不發寒熱的，這是為什麼呢？

回答說：瘡腫初起時發寒熱的，必定是邪氣旺盛、病勢重大的情況。

邪氣旺盛、病勢重大，接連佔據表裡，沒有一個時刻不與衛氣相遇，一會兒阻滯一會兒通暢，一會兒通暢又阻滯，所以沒有固定的發作時間。

之後不再發寒熱的原因，是因為時間久了，正氣另外開闢了運行的路徑，不再與邪氣爭鬥了。

（此說見於積聚篇。）如果瘡腫初起也不發寒熱，必定是瘡腫比較小的情況，小邪氣不足以阻滯大氣。

《內經》說：陽氣並入陰分就會寒冷（「並」是合併為一的意思。衛氣與邪氣相爭，正氣被邪氣阻滯，內部鬱結不通，不能到達體表就體表寒冷，不能運行於體內就體內寒冷，內外都寒冷，好像純陰無陽的狀態，所以稱為「並」。劉河間說「並於陰」是陽氣進入陰分，也就是內部鬱結的說法。）；陰氣並入陽分就會發熱（陽氣鬱結成熱，鬱積久了就會伸展，內部熱邪向外透達，內外都發熱，好像純陽無陰的狀態。）。寒冷時毛髮豎立，打哈欠伸懶腰，全身寒戰，下巴顫抖（陽氣並入陰分則陽氣虛弱，陽明經虛就會下巴顫抖，因為陽明經脈沿著頰車部位。高鼓峰說：熱邪鬱積將要發作時，火氣衝突，元氣走散，所以寒冷戰慄。這與《內經》稍有不同，但也說得通。），腰背、頭項都疼痛（這是太陽經虛的緣故。太陽經脈到達腰部，挾行背部，上行額部交會於頭頂，下行項部。），內外都寒冷（這不是真正的寒冷，而是陽氣鬱結所致的寒冷），用熱水、火烤都不能溫暖。

（由此可知，此時不必使用溫熱藥物。）發熱時內外都發熱，用冰水也不能降溫。（由此可知，此時不必使用寒涼藥物。這段都是經文。）

有一種是每天發作一次，但有時發作時間提早、有時延遲的情況。根據《內經》的說法，風邪侵犯人體，是根據人體哪裡虛弱就入侵哪裡。

例如腰脊虛弱就侵入腰脊，手足虛弱就侵入手足，風府穴虛弱就侵入風府穴。因此舉出侵入風府穴的例子來說明。風府是穴道名稱，在脖子後方的凹陷處。邪氣停留在風府穴，有淺有深。

邪氣淺的，衛氣白天運行在體表，就會與淺層的邪氣相遇；夜間運行在體內，就不會相遇。邪氣深的則相反，所以每天相遇一次。例如今天卯時相遇，明天卯時又再次相遇。

衛氣到達時，肌肉腠理開啟，在風府穴的邪氣就能趁機進入，正氣不能容納邪氣，兩者相互爭鬥，疾病就發作了。

這是因為邪氣停留在那個地方，固定不動，所以每天按時發作。

如果邪氣運行而不固定，那麼每天沿著脊椎兩側的肌肉下行一節，從風府穴到尾骶骨共有二十五節，這樣風府穴的邪氣，總共二十五天下行到骶骨，與衛氣每天遠離一節，所以發作時間會一天比一天延遲。

例如今天卯時衛氣到達風府穴，與正好在風府穴的邪氣相遇而發病；明天卯時衛氣又到風府穴，但與已經離開風府穴下行一節的邪氣不相遇，就必須等衛氣追上邪氣，相遇之後才會發作，所以發作時間會延遲。

邪氣在第二十六天進入脊椎內部，注入潛行於脊椎兩側肌肉間的經脈，這種氣是向上運行的，沒有關節的間隔，所以九天後就會向上出現在缺盆之中。

衛氣從腹部向上運行，從背部向下運行，潛行於背脊的經脈也是背部。下行的衛氣迎接上行的邪氣，所以發作時間會一天比一天提早。這就是《內經》的說法。

然而也有忽然提早、忽然延遲，又忽然恢復提早的情況，這是因為邪氣忽然向上、忽然向下，忽然淺、忽然深，運行沒有一定的規律。難道一定要下完二十五節才開始向上運行嗎？

在白天發作的是陽證，邪氣較淺在陽分；在夜間發作的是陰證，邪氣較深在陰分。

發作時間提早的，是邪氣從深處向淺處出來；發作時間延遲的，是邪氣從淺處向深處進入。

《內經》說上下，沒有說淺深，是因為衛氣白天運行在體表，夜間運行在體內，這就是在說淺深了。

有隔一天發作的，有隔兩天發作的，有隔幾天發作的，這些都是邪氣深入陰分，逼近臟腑，橫行連接到膜原。

膜原是指膈膜的部位，空曠如同平原，邪氣和正氣可以同時存在，阻礙不大，所以長時間停滯後才發作。《靈樞·歲露篇》所說的「蓄積乃作」就是這個意思。

發作在子、午、卯、酉日的，是少陰經瘧；發作在辰、戌、丑、未日的，是太陰經瘧；發作在寅、申、巳、亥日的，是厥陰經瘧。古時候的說法如此，不必拘泥。

關於衛氣與邪氣相遇的說法，《內經》中不止一處提到。又有一條說：夏天被暑氣所傷，熱氣藏在皮膚之內、腸胃之外，這是營氣居住的地方。

這會使人汗孔疏鬆（因為熱邪停留在營分，蒸騰出汗的緣故），腠理開泄（暑邪似乎可以外泄了）。因為遇到秋天的氣候（到了秋天感受寒氣），出汗時遇到風，或者遇到水而感受寒邪（這裡說的是當時遇到風或洗澡水，不一定等到秋天感受寒氣），熱氣藏在皮膚之內（暑邪不能外泄了。有人說暑邪已經從汗液泄出，這裡說的是寒邪內藏。但《內經》又說：夏天暑熱不出汗，秋天會形成風瘧。應該以前說為正確。），與衛氣共同居住。

（相遇就是共同居住。）衛氣白天運行在陽分，夜晚運行在陰分，這個暑氣遇到陽就向外發作，遇到陰就向內搏鬥（暑邪在陽分就向外爭鬥，在陰分就向內爭鬥）。內外相搏鬥（有時在外，有時在內，與衛氣互相逼迫搏鬥，所以稱為發作。這也是以衛氣來說明。）。又另外有一條說：夏天被暑氣所傷，出汗後腠理開泄，遇到夏天清涼的小寒之氣（吳鶴皋說：水應當作小），藏在皮膚中，到了秋天又被風邪所傷。先傷於寒是陰邪，後傷於風是陰陽邪，所以先寒後熱，叫做寒瘧。如果先傷風后傷寒，就先熱後寒，叫做溫瘧。

詳細推敲它的意思，是說陽風與陰寒相互爭鬥，而產生寒熱往來，完全與衛氣無關。果真如此，那麼遇到時間就可以發作，何必每天發作一次呢？

而且風與寒沒有太大區別，不論是冬天，即使是夏天，遇到風就會感覺涼爽，所以風也就是寒。卻說風是熱氣，這說得通嗎？這種說法可疑，必定是後人偽託的。

又《內經》討論溫瘧先熱後寒，說是在冬天感受風寒，邪氣藏在骨髓中（這與《內經》所說，冬天不能收藏精氣的人，外感風寒，深入骨髓，在體內鬱積成熱，精氣不藏則腎水先虛，熱邪潛伏則腎水更加乾涸，到春夏遇到風寒，發為溫病、暑病的道理相同）。到了春天，陽氣大發（寒邪鬱積成熱，因陽氣而大發），邪氣不能自己出來（因為邪氣深藏）。因為遇到暑氣，腦髓被灼傷，肌肉消瘦（這是說熱到了骨頭裡），腠理開泄，或者因為用力，邪氣與汗一起出來。這個病藏在腎，先從內部向外發出。

像這樣，陰虛而陽盛，陽盛就發熱了，熱衰減時，氣又返回體內，氣返回體內就導致陽虛，陽虛就寒冷了。

（陽氣發泄太過，則體表虛弱而怕冷。體表怕冷就會收斂而內返，氣內返則體表更加虛弱，所以寒冷。）這裡也沒有提到衛氣與邪氣相遇，而且與上一條所論述的溫瘧先傷風后傷寒、所以先熱後寒的說法不同。

難道溫瘧本來就與其他瘧疾不同，只是因為它有寒熱與瘧疾相似，所以也用瘧來命名，它的證候本來就有兩種嗎？怎能叫寫《內經》的人來問個清楚呢？

有所謂的經瘧，《內經》說：足太陽膀胱經的瘧疾，表現為腰痛、頭重，寒從背部開始（太陽經脈到達腰部、上行頭部並挾行背部）。先寒後熱，治療應刺郄中穴。

（郄中就是膕中，屬於太陽經脈。易老用羌活加生地黃湯、小柴胡加桂枝湯。）足少陽膽經的瘧疾，

身體感到懈怠無力（身體懈怠稱為解亦），寒冷和發熱都不太嚴重（陽氣並入陰分，從外向內，寒會很重；陰氣並入陽分，從內向外，熱會很重。少陽經在半表半裡，往來不遠，不像其他經脈那樣大出大入，所以寒熱不嚴重。這是推測的。），厭惡見人，見到人心裡會驚恐（少陽經以膽為腑，經氣虛則腑也虛，所以見人會恐懼），發熱較多，出汗較多（少陽屬木火，升發所致），應刺本經的穴位。

（易老用小柴胡湯。）足陽明胃經的瘧疾，先感到寒冷戰慄很嚴重，很久之後才發熱，熱退後出汗，喜歡見到陽光、日光和火光（陽明經感受陽邪，會討厭日與火；如果感受陰邪，反而會喜歡。出汗後熱邪泄出，陽氣一時虛弱，雖然原本是感受陽邪，也會喜歡了。），應刺足背上的穴位。

（本經的衝陽穴。易老用桂枝二白虎一湯、黃芩芍藥加桂湯。）足太陰脾經的瘧疾，心情不愉快，喜歡嘆氣（脾經脈氣不運，則上焦氣機不暢，所以不愉快，用嘆氣來舒緩），不想吃東西（氣不運化所以不覺得餓），寒熱較多，出汗，病發作時會嘔吐，嘔吐後病情減輕（脾經脈絡連胃、挾咽喉，所以容易嘔吐）。應刺本經的穴位。

（易老用小建中湯、異功散。）足少陰腎經的瘧疾，嘔吐很嚴重（腎經脈向上貫穿肝和膈，沿著喉嚨的緣故），寒熱較多（邪氣侵入深所以多），熱多寒少（腎水虛），喜歡關閉門窗待在室內（腎陰衰弱所以討厭煩躁、喜歡安靜），這種病難以治愈。

（刺法缺失。易老用小柴胡加半夏湯。）足厥陰肝經的瘧疾，腰痛、小腹痛，小便不暢（肝經脈經過陰器，到達小腹的緣故），不是癃閉（小便淋瀝叫癃），而是小便次數多（說的是小便頻數、澀短不暢，不是淋證），噯氣（肝氣鬱結，所以用噯氣來舒暢），恐懼（肝氣有餘則怒，不足則恐），氣不足，腹中鬱悶不舒（不快的感覺。氣不足就不能舒暢）。應刺本經的穴位。

（易老用四物柴胡苦楝附子湯。）以上論述區分足六經的證候，沒有提到手六經，是因為足經較長且分布範圍廣，可以概括手經。

所以這裡與傷寒一樣，只單獨舉出足經來說明，並不是說疾病一定不涉及手經，可以據此推想。

按：瘧疾分為六經，又分為臟腑，這正與衛氣運行於陽分、陰分，或淺或深，與邪氣相遇的說法相符合。那麼，拘泥於少陽一經的說法就不對了。

然而從經驗觀察，瘧疾的證候確實在少陽經的最多，這就是張仲景、喻嘉言之所以專門以少陽經為核心立論的原因。