論下法（2）

然而有應當用下法但不可使用，而又不得不使用的情況，這是什麼呢？那些瘦弱的人，虛細的脈象，一旦被熱邪侵襲，這就是正氣虛弱而邪氣強盛，最難以處理。

古人有清熱的方法，有潤腸的方法，有導下的方法，有微微調和的方法，有先補後攻、先攻後補的方法，有攻補並行的方法，不可不講究。比如三黃解毒湯，是清熱的。麻仁梨汁，是潤腸的。蜜煎導、豬膽汁導、土瓜根導，是導下的。涼膈散、大柴胡湯，是微微調和的。

更有脈象虛弱、身體瘦弱不能承受攻法的，就先補後攻，或者暫時用攻法然後隨即補益，或者用人參湯送服三黃枳朮丸。

又或者用人參、栝蔞、枳實，攻法和補法並用而不互相違背。

峻劑一用，就用人參、白朮、當歸、白芍在其中維持調護，使邪氣潛消而正氣安穩牢固，不愧是治病的高手啊。

又有雜症中大便不通的，其中用藥的方法可以參考。

比如老人、久病的人、新產的婦女，常常有大便閉結的症狀，朱丹溪用四物湯，李東垣用通幽湯，我曾經合併考慮這些方法，加上肉蓯蓉、枸杞子、柏子仁、黑芝麻、松子仁、人乳、梨汁、蜂蜜之類的藥物，往往隨手取效。

又曾用四物湯加升麻，以及前面的滋潤藥物，治療老人血枯、上廁所很多次卻不能大便的，往往有效，這些都是曲折迂迴的疏通方法。

如果病人確實虛弱，即使是傳經的熱邪，不妨借用下法，總比猛然直接用下法、敗壞元氣、導致嚴重腹瀉要好，這雖然說是天命，難道不是人為造成的嗎！所謂下法可貴之處在於得其方法，就是這個道理。

然而又有應該用下法卻不知用藥深淺、不區分小便通暢與蓄血證、不論用湯劑或丸劑而延誤病人的情況，這是什麼呢？

比如張仲景的大承氣湯，必須痞、滿、燥、實四症全部具備，才可以使用。如果只是痞滿而沒有燥實的，張仲景只用瀉心湯。痞滿兼有燥但還沒有實的，張仲景只用小承氣湯。去掉芒硝，是怕傷害下焦的陰血。

燥實在下方而痞滿症狀輕的，張仲景只用調胃承氣湯。去掉枳實、厚朴，是怕傷害上焦的陽氣。

又有太陽傷風證，錯誤用下法而傳變到太陰，導致腹痛的，就用桂枝湯加芍藥；腹痛厲實的，桂枝湯加大黃，這是解表之中兼顧攻裡。

又有邪氣從少陽傳來，寒熱還沒有消除的，就用大柴胡湯，這是和解之中兼顧攻裡。

又有結胸證，項背強硬，從胸到腹部硬滿疼痛，手不能觸碰的，張仲景用大陷胸湯、陷胸丸。如果按壓不痛的，只用小陷胸湯。如果是寒邪積食結胸，用三白散等熱藥攻下。又如水結胸，頭部出汗的，用小半夏加茯苓湯。水停在脅下，疼痛不能忍受的，就用十棗湯。

凡是結胸陰證陽證，服藥都沒有效果的，《南陽活人書》都用枳實理中丸，手到病除。

又有《河間三書》說：鬱積的熱邪很嚴重，神志昏迷、四肢厥冷，脈象反而滯澀，有微弱細小幾乎要斷絕的跡象，世人不明造化之理，用溫熱藥，就無法挽救；或者胡乱用攻下法，導致殘存的陰氣突然斷絕，危險很大。

不用下法也危險，適宜用涼膈散合解毒湯，滋養陰液、退出陽熱，積累的熱邪得以宣發消散，就會心胸舒暢和緩，脈象也逐漸恢復。這些都是用藥深淺輕重的次第。

又如太陽症還沒有解除，口渴，小便短少澀痛，大便正常，這是溺澀不通的證候，用五苓散治療。

又如太陽病傳變到本病，熱邪結在膀胱，病人發狂，少腹部硬滿疼痛，小便通利的，這是下焦蓄血，適宜用抵當湯、抵當丸。

如果蓄血輕微，只是少腹部緊急凝結，還沒有達到硬滿程度的，就用桃核承氣湯。

或者用生地四物湯，加酒洗大黃各半服用下法，更加穩當。

溺澀證，大便正常；燥糞證小便不利；蓄血證小便通利、大便顏色發黑。這是小便通暢、燥糞、蓄血的區分。

血熱結在膀胱，病勢最急迫的，就用抵當湯，稍微輕一些的，用抵當丸。

結胸惡證全部具備的，就用大陷胸湯，稍微輕一些的，用大陷胸丸。其他蕩滌腸胃、推陳致新的方法，就都用湯劑。古人說，凡是用下藥攻邪氣，湯劑優於丸散。確實因為熱邪在體內，用湯液洗滌清除，才是最乾淨的。這就是湯劑和丸劑的區別。

然而又有在雜症中不區分寒證熱證、積滯、痰證、水腫、蟲積、血瘀、癰證、膿證而延誤病人的，這是什麼呢？

李東垣治療傷食證，腹痛、大便不通、拒絕按壓的，因於冷食的，用硃砂丹；因於熱食的，用三黃枳朮丸。

如果冷食熱食互相傷害，就根據所吃食物的多少交替使用這兩種丸藥，往往手到病除。

實熱老痰，用滾痰丸；水腫實證，用神佑丸；蟲積，用剪紅丸；血瘀，用花蕊丹、失笑丸；腸癰，用牡丹皮散，隨著症狀處方，各有適宜的方法，這些都是雜症攻下的好方法。

近世的庸醫，不研究方法，往往把下藥當作畏懼的道路，病人也把下藥當作毒藥，導致熱症垂危的時候，只能袖手旁觀，把命交給天數，真是太可悲了。

過去張子和的《儒門事親》提出三法，就把下法當作補法，認為祛除了邪氣正氣自然恢復，穀物、肉類、水果、蔬菜，無一不是補養的東西。

雖然他的說法未必合乎時宜，但對於治病攻邪的方法確實不可缺。

我希望學者抬頭思考，靜心觀察，得到其中的要點，用來施行救濟的方法，將要引導民眾到達長壽的境界就不難了。