傷寒方論（2）

大青龍湯的證候之所以在世上不明瞭，是從許叔微開始首開其端的。

他說：桂枝湯治療中風，麻黃湯治療傷寒，大青龍湯治療中風出現了寒脈、傷寒出現了風脈。這三種情況像鼎的三足一樣並立，這就是三綱說的由來。

我認為先從脈象來討論：中風的脈象浮緊，傷寒的脈象浮緩，這是張仲景使用互文修辭來表達含義的地方。

是說中風的脈象大多為緩脈，然而也有脈緊的；傷寒的脈象應當是緊脈，然而也有脈緩的。

大抵中風、傷寒，各自有淺深輕重，或者因為人體質的強弱而不同，或者因為地勢的高低、氣候的異常或正常而有差異。證候本來就不能拘泥，脈象也不能固執地看待。

例如陽明中風而有浮緊脈，太陽傷寒而有浮緩脈，不可以說脈緊就一定是傷寒，脈緩就一定是中風。

考據：《內經》說脈滑是風邪，那麼風邪的脈象本來就沒有固定形態；又說脈象盛大而緊是脹病，那麼緊脈並不專屬於傷寒；又說脈象緩而滑是熱中，那麼緩脈又不專門指中風了。

況且陽明中風有脈浮緊的，也有脈浮大的，如果一定要用脈浮緩來定義中風，那麼這兩條條文又將歸屬於什麼證候呢？

現在的人只知道用太陽病的脈緩有汗、脈緊無汗，來區分風邪寒邪、分辨營分衛分，卻不知道其他經脈都有中風，即使是陽明經的中風，也沒有人談論到了。

請讓我用太陽病來說明，太陽篇談到中風的脈象證候有兩種：第一種是太陽中風，寸脈浮而尺脈弱，寸脈浮的會自行發熱，尺脈弱的會自然出汗，怕冷畏縮，怕風像被冷水淋灑，發熱像羽毛覆蓋，鼻塞打噴嚏、乾嘔的，用桂枝湯主治。

第二種是太陽中風，脈象浮緊，發熱怕冷，身體疼痛，不出汗而煩躁不安的，用大青龍湯主治。

將這兩種證候相比較：寸脈浮浮的，顯示感受寒邪較輕；脈象浮緊，顯示感受寒邪較重。有汗顯示寒邪較輕；無汗顯示寒邪較重。畏寒怕風的樣子輕微，顯示風寒較輕；像羽毛覆蓋的發熱，顯示發熱較輕；發熱怕冷並見，顯示寒熱都較重。鼻塞顯示風邪較輕；身體疼痛顯示風邪較重。自汗、乾嘔顯示煩躁較輕；無汗、煩躁顯示煩躁較重。

說到傷寒的脈象證候有兩種：第一種是太陽病，或者尚未發熱，或者已經發熱，一定會怕冷、身體疼痛、嘔吐氣逆，寸關尺三部脈都緊的，稱為傷寒。

第二種是傷寒脈象浮，自發出汗，小便次數多，心中煩亂，稍微怕冷，腳部抽筋拘急。

將這兩種證候相比較：稍微怕冷，顯示必定怕冷的那種更重；身體疼痛，顯示腳抽筋的那種較輕。自汗、小便數、心煩，顯示傷寒較輕；或者尚未發熱，顯示發熱較難；必定先有嘔吐氣逆，顯示傷寒較重。脈浮顯示寒邪較輕；寸關尺三部都緊，顯示寒邪較重。中風和傷寒，各自有這樣輕重的不同。

現在的人一定認為傷寒重、中風輕，只知道區分風邪、寒邪的傷害，卻不辨別風邪、寒邪的輕重，於是就有了「傷寒見風」、「中風見寒」這種搪塞逃避的說法了。

綜合看來，就不能夠把脈緩、自汗當作中風的固定模式，更不能夠把脈緊、無汗當作傷寒而不是中風了。要知道張仲景根據脈象來辨別證候，只是審察疾病的虛實。

不論是中風還是傷寒，脈象的緊或緩，只要指下感覺有力的就是實證，脈弱無力的就是虛證；不出汗而煩躁的是實證，出汗多而煩躁的是虛證；證候在太陽經而煩躁的是實證，證候在少陰經而煩躁的是虛證。實證的人可以服用大青龍湯，虛證的人就不能服用。這是最容易明白的。要知道張仲景創立方劑，是根據證候來設立的，不是專門根據脈象來設立的。

大青龍湯，是為風寒邪氣在表而兼有內熱的患者所設立的，不是專門為沒有汗出的情況而設立的。

所以中風而煩躁的可以用，傷寒而煩躁的也可以使用。因為風邪和寒邪本來是同屬一氣，所以湯藥可以相互使用。

《傷寒論》中有中風、傷寒互相稱呼的，例如大青龍湯條文就是；也有中風、傷寒同時提出的，例如小柴胡湯條文就是。

張仲景仔細審察脈象證候來施行治療，哪裡曾經拘泥於分辨中風、傷寒的名稱呢？大青龍湯的各種證候，全部都是麻黃湯的證，只是有喘息和煩躁的不同。

喘息的，是寒邪鬱閉了肺氣，氣機升降不能自如，所以多用苦味的杏仁來降氣；煩躁的是熱邪損傷了氣，沒有津液不能化汗，所以特別加入甘味的石膏來滋生津液。麻黃湯證，熱邪完全在體表。桂枝湯證的自汗，大青龍湯證的煩躁，都兼有裡熱。張仲景在解表方劑中，就使用寒涼藥來清瀉裡熱。自汗是心煩的先兆，心煩是煩躁的徵兆。

出汗了，那麼心煩就能向外發洩，所以不會煩躁，適宜用微寒、酸苦的藥味來調和；汗不出，那麼心煩就不能發洩，所以煩躁，適宜用大寒、質地堅實沉重的藥物來清解。芍藥、石膏，這些是治療裡證的藥物被加入到解表方劑中。

現在的人不仔細審察表證中兼有裡證，因此產生懷疑畏懼，應當用而不敢用，以至於熱邪併入陽明經，就發生發斑、發黃、狂躁、神昏錯亂了。

張仲景在太陽經的方劑中，使用石膏來清瀉胃火，這是預先保護陽明經的先行措施；加入生薑、大棗來培補中焦脾胃之氣，又是擔心病邪會轉屬太陰經。大青龍湯和小青龍湯，都是表裡雙解的方法。大青龍湯治療裡熱，小青龍湯治療裡寒。所以它們發散表邪的藥物相同，而治療裡證的藥物就不同了。

大青龍湯的關鍵點睛之處，在於「沒有汗出、煩躁不安，並且沒有少陰經證候」這兩句話。

大青龍湯被稱為重劑，不只是少陰經傷寒不可使用，即使是太陽經中風也不可以輕易使用。

脈象浮緊、不出汗，是麻黃湯證，不可給予桂枝湯，因為其中有芍藥能夠收斂止汗。

脈象浮弱、自發出汗，是桂枝湯證，不可給予大青龍湯，因為其中有麻黃、石膏的緣故。（柯韻伯）

小青龍湯和小柴胡湯，都是表裡雙解的方劑。小青龍湯側重於治療裡證；小柴胡湯側重於治療表證。

所以小青龍湯的加減法中，麻黃可以去除；小柴胡湯的加減法中，柴胡則單獨保留。

因為小青龍湯側重於治療半裡的水飲，小柴胡湯側重於治療半表的熱邪。

小青龍湯和小柴胡湯，都是作用於樞紐關鍵部位的方劑，所以都設立了或有證，並因此各自制定了加減方法。因為表證已經去除了一半，那麼疾病的機轉就偏向於裡。

所以這兩個方劑治療的證候大多屬於裡證，張仲景較多使用治裡藥物，較少使用治表藥物。因為還沒有完全離開表證，所以仍算是解表的小方。

然而小青龍湯主治太陽經的半表半裡證，尚且使用麻黃、桂枝，還是重視其表證；小柴胡湯主治少陽經的半表半裡證，只用柴胡、生薑，只是略微解除其表證罷了。

這是因為太陽、少陽的陽氣不同，所以使用解表藥的輕重也有差異。小青龍湯設立了五種或有證，加減法裡面就包含了五個加減方。小柴胡湯設立了七種或有證，就具備了七個加減方。這就是張仲景治法中的治法，方劑外的方劑。

小青龍湯和五苓散，同樣是治療表證未解而心下（胃脘部）有水氣停聚的。

五苓散治療水飲蓄積而不運行，所以大力通利其水，同時微微發散其汗，這是所謂的「水鬱折之」；小青龍湯治療水飲動盪而不停居，所以全面使用辛溫藥物來消散水飲，並使用酸苦藥物來安定肺氣，培補其生化的源頭。（柯韻伯）

同樣是心下（胃脘部）有水氣，出現乾嘔、咳嗽氣喘，一個用小青龍湯主治，另一個用十棗湯主治。這是為什麼呢？

因為小青龍湯發散表邪，使水氣從毛孔排出，這就是《內經》所說的「開鬼門」的方法；十棗湯驅逐裡邪，使水氣從大小便洩出，這就是《內經》所說的「潔淨府、去陳莝」的方法。從前杜任問孫兆說：十棗湯究竟治療什麼病？孫兆說：治療太陽中風，表證已解而裡氣不和。杜任說：憑什麼知道是裡氣不和？

孫兆說：頭痛，心下（胃脘部）痞塞脹滿，脅下疼痛，乾嘔，出汗，根據這些就知道是裡氣不和了。

杜任說：您只說了病症，但造成裡氣不和的原因，關鍵的地方始終沒有說到。孫兆說：我對此曾經沒有定見，願意聽您開導解釋。

杜任說：裡氣不和，是因為痰飲和水氣壅塞在中焦，所以頭痛，乾嘔，呼吸短促，出汗，這是痰飲阻隔胸膈的緣故。非用十棗湯不能治療。

只是這個湯藥不宜輕易使用，恐怕在頃刻之間損傷人體，使用的人要謹慎啊！（喻嘉言）

傷寒病使用五苓散，確實是因為太陽經寒邪侵犯了膀胱本腑，熱邪積聚在膀胱，所以用五苓散來利水瀉熱。然而使用桂枝的原因，是用來宣散邪氣，同時仍然是治療太陽經的病。

雜病使用五苓散，只是因為膀胱虛弱，寒水之氣壅塞不通，所以用藥性較厚的肉桂作為君藥，這樣虛寒的氣機才能夠得到運行和宣洩。這兩種證候的用法稍有差異，不可以不辨別清楚。（羅東逸）

想要用五苓散來發汗解表，就趁熱服用，藥力會走向體表，這是桂枝發揮了作用；想要通利小便，就放涼了服用，藥力會到達下焦，這是澤瀉發揮了作用。想要催吐，就溫服，然後再喝熱湯來探吐，這是豬苓發揮了作用。一個方劑之中，就有如此無窮的妙用。（《慎齋三書》）