方論（5）

小柴胡湯，主治少陽經的半表半裡證；五苓散，分別疏利膀胱經的半表半裡證；理中湯，治療吐瀉不止，屬於上下的半表半裡證。（《醫學入門》）

古人創立方劑並取名，並非沒有緣故就如此。顧名思義，從前，為什麼不稱它為湯中、湯尾，而一定要稱它為湯頭？因為「頭」就是頭目、首領的意思。

它能率領眾藥直接到達病患所在之處，如同將領統率軍隊剿滅賊寇、驅逐敵寇一樣。柯氏說：如同大將樹立旗鼓，使人知道進攻的方向。

例如某個方劑進入某條經脈，某味藥物走竄某條絡脈；某個方劑利於攻逐的策略，某個方劑善於守護的法則；某個方劑的功效在於補益，某個方劑的效力在於瀉下；某個方劑只適合用於「陸路」（指氣血），某個方劑擅長用於「水路」（指津液）；某個方劑慣用奇特的治法，某個方劑可以遵循正統的治法；某個方劑得法在於運用機巧，某個方劑用法在於施展巧妙；某個方劑通過升提而成功，某個方劑通過降下而獲得療效。方劑方法的奧妙，怎能輕視呢！

至於某個方劑進入某條經絡，例如養心湯進入心經，固金湯進入肺經，補中湯進入脾經，左金丸進入肝經，固本丸進入腎經之類。

又如攻劑有大承氣湯、小承氣湯之類；守劑有理中湯、四逆湯之類；補劑有十全大補湯、歸脾湯之類；瀉劑有大柴胡湯、小柴胡湯之類；陸劑（針對氣分）有五味異功散、六君子湯之類；水劑（針對水分）有五苓散、八正散之類；升劑有升陽散火湯之類；降劑有蘇子降氣湯之類；奇劑有滋腎丸、梔子乾薑湯之類；正劑有附子理中湯、三黃散之類；機劑有附子這類熱藥用冷服的方法之類；巧劑有六君子湯送服養正丹、四物湯送服活絡丹、六君子湯或四君子湯送服香連丸之類。

李子說：用藥的困難，不在於順著藥性使用的困難，而在於逆著藥性使用卻能與病情恰當相符的困難。

現在的醫師，只知道用寒藥治療熱證，用熱藥治療寒證，寒證用熱藥，熱證用寒藥，難道沒有聽過《內經》說：通利之證反而用通利的方法，阻塞之證反而用阻塞的方法，寒證用熱藥反佐，熱證用寒藥反佐，使用熱藥要避開熱性，使用寒藥要避開寒性嗎？

所謂「塞因塞用」，例如脾虛導致脹滿，用人參、白朮治療，脾得到補益而脹滿自然消除。

所謂「通因通用」，例如傷寒挾有熱邪而腹瀉，或者腸中有燥屎，用調胃承氣湯才能安穩；痢疾不止，用芍藥湯通利而痊癒。「寒因熱用」，藥性本來是寒的，卻反佐以熱藥；「熱因寒用」，藥性本來是熱的，卻反佐以寒藥，使得沒有格拒的憂患。這就是所謂的必須制服疾病的主體，而先要弄清疾病的起因。

所謂「用熱遠熱，用寒遠寒」，例如寒病應當用熱藥，熱病應當用寒藥，只讓藥力恰好治病即可，不要過度。過度使用反而會造成損傷。古人的法則，妙用如此。柯氏說過：方劑之外有方劑，方法之外有方法。這話說得真對啊！（《醫學階梯》）

凡是使用藥物、開立處方，最應該通達變化，不可固執拘泥。看張仲景用麻黃湯，治療太陽經發熱、頭痛、脈浮、無汗的傷寒；而陽明病出現脈浮、無汗而喘的也用它；太陽與陽明合病，出現喘而胸滿的也用它。這就是麻黃湯的通達變化。

又如桂枝湯，本來治療太陽經發熱、汗出的中風；而陽明病，症狀像瘧疾，午後發熱，脈浮虛，適合發汗的也用它；太陽病表證未解，脈浮弱，應當用發汗解除的也用它；太陰病，脈浮可以發汗的也用它；厥陰證，下利、腹脹滿、身體疼痛，適宜攻解表邪的也用它。這就是桂枝湯的通達變化。

又如小柴胡湯，本來治療少陽經脅痛、乾嘔、往來寒熱的傷寒；而陽明病，出現潮熱、胸脅滿的也用它；陽明中風，脈象弦浮大，腹部脹滿、脅痛，不能出汗，全身及面部都發黃，潮熱等證候的也用它；婦人患中風，繼而出現寒熱，月經正好斷絕，熱邪侵入血室，症狀像瘧疾的也用它。這就是小柴胡湯的通達變化。

由此看來，可見張仲景的本意，原本不曾拘泥於某一經而固守某一方，而他創立方劑的用意，有很多是言語無法完全表達的，正是因為神妙之處不能用言語傳達。所以有這種治法，未必有這種證候；有這種證候，未必有這種方劑。

即使張仲景重生，想要完全遵循他既定的法則，我知道他未必都能吻合。

即使張仲景再發表言論，想要完全傾吐他的新方劑，我知道未必沒有缺點和優點。唉！

方劑哪裡能夠窮盡所有的變化，變化又怎能固定為某個方劑，只要使學習的人能夠領會張仲景的意旨，那麼也就是當今的張仲景了，又何必對張仲景的方劑拘泥不變呢！

所以我說：使用藥物、開立處方，最應該通達變化，不應當固執拘泥。

雖然如此，這「通變」二字，原是為不能通達變化的人而設立的，但不知道這個道理之中，又自有其固定不變的要領。

如果不知道要領，卻勉強借用「通變」作為談論的依據，就會胡亂猜測、亂說一通，妄自議論常法和權變，反而大大失去了通變的本旨。補方的作用，是補益其虛弱。

凡是氣虛的應當補益其上部，人參、黃耆之類就是；精虛的應當補益其下部，熟地、枸杞之類就是；陽虛的應當補益同時兼顧溫暖，肉桂、附子、乾薑之類就是；陰虛的應當補益同時兼顧清潤，麥門冬、芍藥、生地黃之類就是。這本來就是陰陽證治的區分。

其中有因為精虛而導致氣虛的，自然應當補精來化生氣；因為氣虛而導致精虛的，自然應當補氣來產生精。

又有陽氣因為陰虛而離散的情況，不補益陰，如何收斂散失的陽氣？水因為火衰而敗竭的情況，不補益火，如何蘇醒垂絕的陰？這又是陰陽互相資助的妙用。

所以善於補陽的人，必定在陰中求取陽，這樣陽得到陰的幫助，而化生無窮；善於補陰的人，必定在陽中求取陰，這樣陰得到陽的提升，而源泉不竭。所以我說：從精氣來區分陰陽，則陰陽不可分離；從寒熱來區分陰陽，則陰陽不可混淆。這又是陰陽與邪正之間的分合關係。

所以凡是陽虛而多寒的，應當用甘溫之品來補益，而清涼滋潤的藥物不適合；陰虛而多熱的，應當用甘涼之品來補益，而辛溫燥熱之類不可使用。和方的作用，是調和其不和諧的狀態。

凡是疾病兼有虛證的，用補益來調和；兼有停滯的，用行氣來調和；兼有寒證的，用溫熱來調和；兼有熱證的，用涼藥來調和。調和的意義很廣泛啊。

也如同土能兼含四氣，它對於補、瀉、溫、涼的作用，沒有不涉及的，關鍵在於調和平衡元氣，不失去中和才是最可貴的。

所以凡是陰虛在下，而精血虧損的，忌用利水藥；陰虛在上，而肺熱乾咳的，忌用辛燥藥；陽虛在上的，忌用耗散藥；陽虛在下的，忌用沉寒藥；大便稀溏泄瀉的，忌用滑利藥；表邪未解除的，忌用收澀藥；氣機滯澀的，忌用閉塞藥；月經滯澀的，忌用寒凝藥。

凡是邪火在上部的，不宜升提，火得到升提會更加熾盛；沉寒在下部的，不宜降下，陰氣被降下會更加消亡。各種動證，不宜再動。

例如火動的，忌用溫暖藥；血動的，忌用辛香藥；汗動的，忌用疏散藥；神動的，忌用耗傷藥。凡是藥性藥味不靜的，都應當謹慎。至於那些剛猛暴烈更甚的，則在不言中也可以知道了。

各種靜證不宜再靜，例如脈象沉、微、細、弱，是脈的靜；神昏氣怯，是陽氣的靜；肌體清冷，是表證的靜；口腹畏寒，是裡證的靜。凡是藥性藥味陰柔的，都應當謹慎。至於那些沉寒更甚的，又在不言中可知了。陽主動，用動來幫助動，如同火上加油，豈不燒焦？陰主靜，用靜來增加靜，如同雪上加霜，豈不寂滅？不明白這個道理，又哪裡值得談論和劑呢？攻方的作用，是攻治實邪。凡是攻氣的，是攻其聚結，聚結可以消散；攻血的，是攻其瘀滯，瘀滯可以疏通。

攻其堅結，在臟腑的可以破堅也可以培補，在經絡的可以用針灸治療。

攻治痰證，是攻其急迫，確實是實證的暫時適宜治標，多數是虛證的只宜治本。但各種疾病的實證有輕微和嚴重之分，使用攻法要區分輕重。

大實的證候，攻伐不夠，可以再加；微實的證候，攻伐太過，常常因此造成傷害。凡是病在陽分的，不可攻伐陰分；病在腑的，不可攻伐臟。像這樣，邪氣必定乘虛內陷，這就是所謂的引賊入門。病在陰分的，不要攻伐其陽分；病在裡證的，不要攻伐其表證。像這樣，疾病必定因誤治而加重，這就是所謂的自撤藩籬。大體上治療適宜用攻法，必定是邪氣嚴重的時候。

如果實邪確實嚴重，自然與攻藥相宜，不必摻雜補劑。因為實證不嫌攻伐，如果稍微加入甘滯之品，便會互相牽制；虛證不嫌補益，如果稍微加入消耗之品，便會覺得妨礙。所以寒實證最不喜歡清涼，熱實證最不喜歡溫暖。

然而實證誤用補益，不過增加病情，病情增加還可以解除；虛證誤用攻伐，必定先耗脫元氣，元氣脫失就無法救治了。

至於那些虛中有實、實中有虛的情況，這又應當斟酌權宜之計，不屬於急於攻或急於補的常規。雖然如此，凡是使用攻法，是用來去除凶暴的病邪。

然而只有在萬不得已的時候才可用它，如果有所疑慮，必須更加詳細謹慎。

因為攻伐雖然能去除邪氣，但沒有不損傷正氣的，受益的只有四分，受損的卻有六分，所以攻法這一種方法，實在是自古以來仁愛之人所深深忌諱的，正是擔心它成功困難，失敗容易罷了。散方的作用，是解散表證。

看張仲景治療太陽證，用麻黃湯；陽明證，用葛根湯；少陽證，用小柴胡湯。這是解散表證的準則。後世尊崇它，卻又不能運用它，在於沒有領會其中的意旨罷了。

因為麻黃的藥性峻猛而勇悍，凡是太陽經的陰邪在表，寒毒已經很深，非此藥不能到達，所以制定這個方劑，並不是說太陽經的用藥，必須用麻黃。

假如用麻黃治療陽明、少陽的證候，也一樣能散寒，只是恐怕藥力太過，反而損傷正氣，難道說某經某藥，一定不可變動，也不過是區分輕重罷了。

所以像陽明經的葛根，沒有不走入太陽、少陽經的；少陽經的柴胡，也沒有不進入太陽、陽明經的。

只是使用散法時，應當知道藥性藥力的緩急、氣味寒溫的區別，運用得當，各經沒有不奏效的。