余義（5）

痘疹治療失當，必定導致死亡，但死亡的時間、死亡的狀況是怎樣的呢？

沈虛明說：鬱滯而不發出的，三天死亡；發出而不整齊的，六天死亡；不起脹的，九天死亡；不灌漿的，十二天死亡。

凡是內攻的痘疹，都在十二天之前死亡；不結痂的，十五天死亡。

又毒邪陷入脾臟的，泄瀉而死；毒邪壅滯於胃的，乾枯焦黑而死；鬱毒未解的，氣喘促迫而死；火毒未解的，皮膚脫落而死。（程華仲）方藥

保元湯一方，是痘科醫生立命的根本。小兒氣血尚未充盛，肌膚尚未結實，補益的方法不可不講究，所以翁氏論述痘疹，把這個方劑放在首位。

善於治療的人，在漿汁將要運行的時候，早早就知道補助的方法，引導其生長的機勢，使漿液形成、毒邪化解，氣血沒有虧損，會有什麼變證呢？

倘若熱毒尚未清除，輔以清涼藥物，或者漿足之後再進行清解，這是順應道理的。

現今的醫生不懂得順應道理，專門從事倒行逆施，不論寒、熱、虛、實，固守他們的套路，起初用升麻、葛根、荊芥、防風、羌活之類使表虛，大便稍有不暢，就用枳實、芒硝、大黃之類使裡虛，接著用黃芩、黃連、梔子、犀角、羚羊角、紫草、紅花、生地、木通之類，來凝滯澀滯氣血。氣血已經凝滯，毒邪從何處化解？

以至於漿汁不行，變證百出，無可奈何，然後用人參、黃耆來救治，又有什麼益處呢！

要知道犀角、地黃，古人並非不用，只是用在血熱毒壅的證候罷了。

真正的熱毒證候，形色都很旺盛，表裡俱實的，十個當中不過一兩個，辨證準確的話，就應當用清涼藥，但也應當照顧元氣。要知道熱毒雖然嚴重，但沒有氣血就無法運化。

因此想到古人取名的含義：叫做松肌、透肌、解毒、化毒、蒸壯、養漿，無非都是生生不息的意思。保元湯可以偏離嗎？

醫生能夠懂得用保元湯治療痘疹，那麼應當清解的必然不至於過於寒涼，應當攻下的必然不至於過於猛烈。

時時存有保元的念頭，那麼清解、攻下，每個方面都是保元。不懂得保元的方法，胡亂進行攻伐，其罪過怎能說得完呢！

當今醫生治療痘疹，動不動就說我遵循《金鏡錄》，連一個保元湯都不知道用，即便用它，也大多雜亂而不純粹，這是不懂得使用補法。地骨皮能消除筋骨之間的壅熱，而且能清肅臟腑。

用羌活來散鬱，卻不知道用地骨皮，這是不懂得使用散法。大腹皮能使熱毒從毛孔中出來。

用十神解毒，卻不知道用大腹皮，這是不懂得使用清法。

治療痘疹的各個方劑，以這三種方法為重要，這些都不講究，其他的還有什麼可說的呢！

善於補益的人，清解就是補益，犀角地黃湯是養陰補水的方劑，補水可以制勝火邪，補水可以產生漿液；攻下也是補益，火毒壅塞閉阻，氣被它消耗，血被它煎熬，急下存陰。如果只固守人參、黃耆而說補益，淺陋啊！

大黃、厚朴、芒硝的收放（指攻下藥的應用），人們容易知道；黃連、石膏的收放，人們難以知曉。所以議論攻下容易，議論清解困難。痘瘡尚未完全發出，火勢嚴重的，不得不趕快清解。

石膏可以用，黃連、犀角不能用，因為石膏氣輕能解肌的緣故。

痘瘡尚未完全發出，元氣虛弱的人，人參可以用，黃耆不能用，因為黃耆能固表的緣故。

有人問：麻黃與麻疹、痘疹沒有關係，古人的麻疹、痘疹方中也有用的，為什麼呢？

我說：麻疹、痘疹正在發出，恰好感受寒邪，外表束縛，從何處發出？用麻黃來散寒邪，寒邪解除，麻疹、痘疹就發出來了。

不僅麻黃不是麻疹、痘疹的藥，就是羌活也不是麻疹、痘疹的藥。

《金鏡錄》中的羌活散郁湯，是祛風的藥，也不是治療痘疹的藥。

寒邪外束用麻黃，風邪外閉用羌活，也就像張仲景麻黃湯、桂枝湯的區別一樣。

有人問：麻疹、痘疹初發，麻黃、羌活都不能用，用什麼方為主治？我說：升麻葛根湯，是為麻疹、痘疹而設的。

麻疹、痘疹從臟腑發出，升麻這一味藥，能升發陽氣於至陰之下，是對證的藥。

痘疹有熱在表的，表熱嚴重則乾枯，荊芥、防風、蟬蛻、地骨皮、紅花之類就是；有熱在裡的，裡熱嚴重則閉結，芒硝、大黃、枳實、犀角、地黃之類就是。

表虛則發癢，人參、黃耆劑中加入防風作為引經；裡虛則泄瀉，人參、白朮劑中佐以木香、炙甘草。能夠這樣用藥，那麼藥力自然專一。熱在氣分則發水皰，熱在血分則發斑點。

書上說：牡丹皮去除血中的毒，壯熱、顏色紅紫是聖藥；地骨皮去除氣中的毒，毛髮焦枯、發熱嚴重是良藥。古人這樣分辨，世俗為什麼不明白？在氣血虧敗之中，還應當觀察其有毒、無毒。

如果是單純虛而無毒，那麼人參、黃耆、當歸、芍藥、羊肉、乳酒不妨一起使用；如果虛中夾雜毒邪，補劑雖然施用，也恐怕難以承受。如果一定要援救，補劑中只加炒黃連幾分。

凡是虛中夾毒的證候，在第五、六天及早使用人參、黃耆，劑中必須兼顧解毒。

犀角、地黃、石膏之類，切不可用，因為它們不利於發癢、泄瀉。

炒黃連解毒而不引起泄瀉，而且與“火微則癢”的意義相合，所以可以少量加入。

痘疹有因為清涼太過，氣血凝滯不行，雖然有小量漿液，但路徑不見充暢的，人參、黃耆劑中應當少量加入溫藥輔助。

溫藥中要溫而不辛辣的，我選取枸杞一味，與當歸、芍藥、羊肉相合，使用得當，每每收效。

大便滑瀉，筍尖切不可用，不但滑利，而且能耗損膿液。

筍有刮腸篦的名稱，虛證用它，後來變成發癢泄瀉，多導致不能救治。

雞汁、羊肉，都是助膿的神品，溫補湯中沒有比這些更滋厚了。雞冠血有大毒，不可用，羊腦也不可用。

《綱目》說：各種動物的腦都有毒，不可食用，吃了損害人體。

痘瘡中鮮紅發熱，助膿的藥物，溫熱的居多，火毒未清，難以承受溫補，雞汁、羊肉之類，往往敗事。

蛤蜊性寒，能發越毒邪、化解漿液而不助火，如果是灰白、發癢、泄瀉的痘疹，不謀求溫補，而尋求這個，危險啊。

我的老師治療痘疹，開頭和結尾必定加入防風、山楂，無論清解或補益，都能得到益處。

（他）對我說：涼藥加入疏通之品，就不會凝滯；補藥加入疏通之品，希望不會壅塞。

而且更有妙處，比如防風這一味，既能引領清涼藥到體表而清瘡口的毒，又能引領氣血藥到體表而釀造瘡口的膿，用藥只在於心靈手巧，必須使方中有活潑的生機，才稱得上妙著。

我認為山楂與防風不同，防風有生髮的機勢，所以與人參、黃耆同用都妙；山楂不僅對人參、黃耆有妨礙，凡是能消除油膩的，必定能耗損膿液，六天之後不可輕易使用，如果想要調氣，換成木香就可以了。

我治療痘疹沒有奇特的辦法，前半段用力在引領毒邪歸於瘡窠，後半段擔心在氣血承載毒邪的力量衰竭。

引領毒邪歸於瘡窠，那麼大腹皮、貫眾這兩味藥宜早用，加防風一味作為嚮導；承載毒邪的力量全在氣血，氣血的幫助，全仗人參、黃耆。

痘科醫生用藥，藥味不宜多，多了就雜亂，比如氣虛適用人參、黃耆，嚴重的則增加劑量，一切補氣藥沒有超過這些的。

血虛適宜用當歸、芍藥、地黃，嚴重的則用雞汁、羊肉、鹿茸、臍帶，一切補血藥沒有超過這些的。

氣血雙補，也就是這幾味藥，所加的佐使藥，不過一二味，或三四味而已。

攻發時，用大桑蟲、豬尾膏作為主力；清涼解毒時，用黃連、犀角、石膏、生地為最重。所加的疏表通利藥，也不過三四味而已。

當今的同行開的煎方，加上藥引，多達二三十味，雜亂而沒有頭緒，取得效果就難了。（《橡村痘訣》）