因期施治（2）

痘瘡剛開始發熱時，先給予輕劑來疏散。如果他家裡沒有長痘的小孩，鄰里也沒有長痘的小孩，醫生不說他是傷風，就說是傷食，哪裏知道這是痘瘡呢？然而痘瘡的流行，必定有它的起始原因。

初期用藥雖然和治療風寒沒有差別，但也必須辨別清楚：比如頭痛、腹痛、嘔吐、咳嗽氣逆等症狀，都是風寒也會出現的。

至於兩邊顴骨、耳朵後面的花紋出現或許可以作為依據，手腳指尖冰冷或許可以作為依據，但耳朵和臀部都冰冷卻不足以作為依據。

已經服用了解表藥之後，熱氣向上熏蒸，出汗後發熱減退的，是表邪；出汗後發熱卻沒有減退的，是痘瘡。

再次使用解表藥，到了二、三天，發熱退了或沒退，其他症狀減輕了或沒減輕，把孩子抱到明亮的地方，從臉部、頭頸，到胸背、手腳，仔細地尋找查看。

如果已經看到痘點，就根據孩子體質的虛實、火毒的輕重，全面考慮來決定治療方法。如果還沒有看到痘點，就要探究阻滯的原因，斟酌用藥。痘瘡剛開始發熱，只希望它能夠發出，要讓它發出沒有比疏解表邪更重要的。

疏解表邪的方劑，要根據天氣的寒熱來區分用溫藥或涼藥；根據孩子體質的虛實來斟酌用藥的輕重。如果固執使用固定的方子而不加區別，第一步就錯了。（《橡村痘訣》）

有人問：痘瘡發熱，為什麼能夠預先知道它的輕重呢？回答說：凡是發熱時而加重時而減退，面色明亮光澤，精神像平常一樣，大小便正常，能進食不口渴，眼睛清澈、嘴唇滋潤，這是毒邪輕微，痘瘡一定稀疏，即使出得多也容易發起、容易結痂。

如果高熱不退，面色慘淡晦暗，精神昏沉，大便要麼便祕要麼腹瀉，無法進食，眼睛發紅、嘴唇乾燥，這是毒邪嚴重，痘瘡一定會稠密。

或者有輕微發熱，痘瘡發出反而稠密的，這個人一定口渴、嘴唇乾裂，小便黃赤，大便祕結，身體雖然不太熱，卻有蒸騰之感，這是毒邪深、熱也深，所以體表不太熱，但體內有熱。

或者有發熱很嚴重，痘瘡發出反而稀疏的，這個人一定不口渴，嘴唇滋潤，眼睛沒有紅絲，大小便正常，身體雖然高熱，但只是乾熱的感覺，這是毒邪淺、熱也淺，所以體表發熱而體內之氣平和。（萬密齋）剛出一、兩天。

發熱一天就出痘的非常嚴重，兩天出痘的也嚴重，微微發熱三天出痘的較輕，四、五天身體涼了才出現痘點的尤其輕。

從出痘開始一天到三天才出齊，凡是痘瘡出到腳部就叫做出齊。（《醫鑑》）

一天就出痘屬於火證，因為火性急驟的緣故。一出就出完是表虛，表虛火邪嚴重，所以容易發出。趕快給予清涼的藥物，不可以再解表。

凡是容易發出的痘瘡，要防止乾焦枯萎，防止退縮，因為火邪旺盛所以容易乾焦，火邪旺盛則氣血受到煎熬，所以有退縮的危險。清熱養陰，是它的治療方法。

有發熱到五、六天才開始出痘的，大多是元氣不足，每一步都要照顧元氣，才能成功。

痘瘡出了一、兩點，或者十幾點，雖然粗大肥潤有光澤，看似稀疏，但高熱沒有退，或者嘔吐腹痛，或者疲倦煩躁哭鬧，都是裡證沒有平息。適合用羌活飲再次解表，一定會有一次大量發出。痘瘡剛出時，精神先委靡，就是虛證。珍惜一分元氣，痘子就會得到一分好處。

發表不用羌活，通裡不用芒硝、大黃，這就是珍惜元氣。

凡是痘瘡發出，鼻子有鼻涕、眼睛有眼淚、嘴巴有口水、身體有汗，都是吉兆。沒有的凶險。痘瘡以大小不齊為貴，全部一樣大、或一片細小，都是凶兆。痘瘡的顏色比形態更重要。

顏色好，即使稠密破損也可以成功；顏色不好，雖然痘點圓潤穩固，終究會發生變故。凡是痘粒小的容易生成膿漿，大的難以收斂結痂。寬大鬆散的痘瘡，必須及早提防，全力攻發，不要用清利的方法。

剛出痘時發熱未退，嘔吐的沒有妨礙，嘔吐中本來就有發散的作用。但不能見到蟲子，見到蟲子的大多凶險。腹痛的只適合行氣導滯，不可以驟然攻下。

腹瀉的或者有濕熱，或者夾雜食積，只適合疏通托毒，不必止瀉。

剛出痘時口渴嚴重，在疏通托毒藥中應該加重石膏，煩熱狂叫也加石膏。

剛出痘時發熱未退，頭痛屬於表實的，用疏痘飲加羌活；火邪嚴重的，加石膏；腰痛的，用羌活飲子加料豆。

痘瘡發出不順利有四種證候：一是表實，一是裡虛，一是被寒邪逼迫，一是被穢氣觸犯。

表實的用羌活散郁湯；裡虛的用參蘇飲；被寒邪所逼迫的，非用麻黃不能見效；被穢氣觸犯的，就焚燒大黃、乳香、白芷之類的藥物，用藥則以疏通托毒為主。（《橡村痘訣》）

如果發熱一、兩天之內，痘瘡就一起湧出來的，必須問他幾天前曾經發熱過嗎。如果幾天前曾經時而發熱時而發涼，就當作超過期限來看待。

只有原本沒有發熱，到現在才發熱就出現斑點，這是表虛毒盛，腠理不緻密，肌肉不堅實，不能固護在體表，使得毒氣向外衝擊，所以發出太過急驟。應該用實表的方劑，可以避免瘙癢塌陷、避免潰爛。

如果發熱到五、六天才開始出痘的，必須仔細審查他是否有過外感或內傷。

因為傷風、傷食的發熱，長久不退，那麼蘊藏的痘瘡毒邪，也就能夠趁機發出，不可以當作超過期限來看待。

只有沒有這些原因，一直發熱而不出痘，這是裡氣虛弱，不能驅逐毒邪讓它立即發出，而停留潛伏在臟腑之間，先使用托裡的方劑，讓它快速發出，然後再用和中的方劑多服幾次，就可以避免毒邪內陷、避免倒陷。（萬密齋）

周歲以內的小孩，身體小、元氣弱，常常發熱，一天就出痘，也有順利的痘瘡，但必須觀察他的精神狀態是安靜還是煩躁，熱勢的輕重。

如果痘點慢慢發出，一出來就長大，熱勢緩和、安然吃奶，就是好證候；如果精神雖然安定，熱勢也不盛，但痘點不多，形態呆滯、顏色晦暗，或者頭歪足軟，或者氣短像喘，或者嘔吐或腹瀉，最多見的是悶證。

剛開始起痘一定分三次發出，熱退就出齊，其中增加痘點也有陸續發出的，必須觀察顏色是否靈活有生機變化為關鍵。

表藥用來活血疏肌，其次涼血解毒，實熱大便不通的稍微攻下，虛弱氣怯的，禁忌使用疏解散寒涼的藥物。（葉天士）閉

有發熱一、兩天就抽搐，抽搐停止又發作，精神散亂，血脈不穩定，毒邪沒有依附的地方，而痘瘡不能發出的，叫做驚閉，不壓制它的熱勢，抽搐就不能停止，痘瘡從哪裡發出呢？

但不能驟然使用苦寒藥，用疏痘飲加石膏來鎮靜，抽搐自然停止，痘瘡自然發出。

有發熱一、兩天，嘴唇口腔紅腫掀開，高熱煩躁，痘點隱隱約約還沒有發出，全身出現紫斑，叫做斑閉。

用疏痘飲加紅花、紫草來活血，石膏來壓制熱勢，不可以驟然使用犀角地黃湯。大便不通二、三天的可以攻下。熱勢逐漸退去，痘瘡逐漸發出的，可以治療。

如果斑點變成青紫色，痘點不出，或者像痱子，像火刺的形狀，高熱煩躁胸悶的，無法醫治。痘瘡中最嚴重的，莫過於閉證。毒邪閉塞不出，即使有高超的技術，也無處施展力量。

閉證大多是腰腹疼痛，不太發熱，見到的痘點呆滯不靈活，或者摸起來不礙手，或者嘴唇口腔紅腫掀開，或者嘔吐口渴嘴唇裂開，或者舌頭長出黑苔，或者舌頭淡得像水浸過的精豬肉，或者煩躁哭叫、煩悶亂動咬牙，或者口鼻出血，或者身上發出紫斑，或者服用表藥後已經出汗、打噴嚏而痘瘡不出，或者攻下後已經腹瀉但腹痛不止，這些都是閉證中最嚴重的，十個沒有一個能存活。治療應該及早，用升麻葛根湯、羌活散鬱湯。

冬春交替時期，或者肺氣不通暢、毛孔不開的，用麻黃湯，外部用水楊湯蒸熏。

夏季火氣旺盛，用黃土攤開讓他躺臥，或者用雄雞貼在他的胸口，或者用大蟾蜍像使用雄雞的方法一樣。這些都是提舉拔除閉塞伏藏的有效經驗。

有剛出現腰腹疼痛、嘴唇口腔開裂、斑點出現而痘瘡不出的，或者出現一、兩點寬大沒有根腳的，趕快用升麻石膏湯加大黃、元明粉，表裡雙解，痘瘡發出後再談治療方法。如果表裡已經通暢，而痘瘡仍然不礙手，這是胃爛了。

或者嘴唇裂開出血，或者斑點顏色青紫，或者口吐像莧菜汁一樣的液體，不到一天就死亡了。

辛卯年，整個秋天沒有下雨，井底乾涸可見，河流斷流，燥氣太過嚴重，痘證大規模流行，一時之間有很多閉伏的證候，思考之後恍然大悟。因為痘瘡的初發本來源於腎。《內經》說：雨氣與腎相通。

沒有雨水，腎氣就不通暢，不能輸送毒邪外出，好比種子在地下，沒有雨露就一定不能破土而出。

古人治療痘瘡，剛開始只有升提透表一種方法，表邪已經打開而痘瘡不出，它的過錯在哪裡呢？

我直接把升提的藥物，放入滋養腎水的藥中，命名為化雨煎，這就是所謂的因時制宜。

方劑用生地、丹參、麥冬、料豆、柴胡、升麻、防風、荊芥、蔥白作為一劑，變化運用的關鍵在於靈活變通。這個道理可以對明白人說。

喻嘉言看到痘證流行，讓病人先服用六味地黃湯，與我的見解大致相似。

如果因為寒氣閉塞的，用疏痘飲加麻黃、紫蘇、生薑，服藥後溫暖覆蓋一會兒就見效。（《橡村痘訣》）伏