喘（附短氣少氣）（2）

喘證的原因，在肺屬於實證，在腎屬於虛證。實證屬寒的，必定挾帶凝結的痰飲舊積，向上干擾阻滯氣機，例如小青龍湯、桂枝加厚朴杏仁湯之類；實證屬熱的，不外乎是潛藏伏匿的邪氣，蒸騰痰液化為火熱，有麻杏甘膏湯、葦莖湯的治法。

虛證有精傷、氣脫的分別，填補精血要用濃厚滋膩的方劑，必須兼有鎮靜收攝的作用，腎氣丸加沉香，都氣丸加入青鉛，這是從陰或從陽的不同；氣脫則根本浮越，呼吸損傷元海，危險死亡可以立刻到來，想到草木藥物的無情，剛柔都難以救助，又有人參、紫河車、五味子、紫石英之類，緊急續接真元，在頃刻之間挽回。

還有中氣虛弱，脾土不能生肺金而喘的，則用人參建中湯。在層次輕重之間，絲絲入扣，學習的人應當深入體會才能獲得。（《臨證指南》）

喘證，是呼吸急促氣急不能平躺臥下。外感邪氣侵入而發喘，屬於肺受風寒，其發作突然，脈象實，病人身體強壯，幾天之內，忽然氣機壅塞喘咳，這是肺經受病，用藥宜用甘桔湯加減。這是屬於實喘。

若是內傷引發喘證，其發作逐漸，脈象虛弱，病人疲倦乏力，或因為生病之後，或因為咳嗽日久，而喘促逐漸加重，這是腎元虧損，腎氣不能納氣而向上出於肺，肺是門戶而主司呼吸，腎氣上衝，肺不能主控，呼出多吸入少，又肺葉脹大，不能收斂，躺臥時肺葉向著脊背，阻塞氣道的路徑，因而喘咳更加嚴重。這是屬於虛喘，治療宜大補肺腎的根本。

至於內傷的喘證，有陰虛陽虛的不同：例如面色發紅口渴，大便祕結，屬於陰虛；例如面色蒼白不渴，大便泄瀉，手足冰冷，屬於陽虛。

陰虛的，用六味湯加麥冬、沙參、玉竹、阿膠、童便之類；陽虛的，用八味湯加人參、紫河車、枸杞、菟絲子、杜仲、鹿膠之類。

然而陰虛導致的喘證，補陰是對的，但陰中有陽，如果服用六味湯沒有反應，又應當加人參、枸杞、菟絲子、杜仲、紫河車，取陰陽互相依存的意義。

陽虛導致的喘證，補陽是對的，但陽中有陰，如果服用八味湯沒有反應，又應當加沙參、麥冬、玉竹、童便，取陰陽互相資助的意義。（《會心錄》）

實喘的證候，是因為邪氣實於肺。肺的實邪，不是風寒就是火邪罷了。

因為風寒之邪，必定從皮毛感受，所以進入肺而成為喘證；火邪熾盛，肺金必定受傷，所以也使肺生病而成為喘證。

治療風寒實喘宜用溫散，治療火熱實喘宜用清涼。虛喘的證候，無非是由於氣虛罷了。

氣虛的喘證，十個裡佔七八個，只要觀察其外沒有風邪，內沒有實熱的，就都是虛喘的證候。

如果脾、肺氣虛的，不過在中焦、上焦，生化之源沒有虧損，其病還算淺。

如果肝腎氣虛，則病出於下焦，而本末都病，其病就深，趕快救治其根本，接續幫助真氣，或許可以回生。

其中又有久病而加上喘證的，或長期服用消痰散氣等藥劑而加上喘證的，或上為喘嗽而下為泄瀉的，或婦人產後失血，營氣突然耗竭，孤陽無所依附而成為喘證的，凡是這些都是孤陽絕陰、剝削至極的徵候，都屬於難治。（張景岳）

《內經》說：各種痿證、喘證、嘔吐，都屬於上。又說：各種氣逆上衝，都屬於火。所以劉河間論述喘病放在熱證條目下。華佗說：肺氣盛就會喘。《活人書》說：氣有餘就會喘。後世彙集證候分類方劑，不過遵循這些罷了。

唯獨王海藏辨別說：氣盛應當認作氣衰，有餘應當認作不足。

假使肺氣果真旺盛且有餘，就會清肅下降，哪裡還會成為喘證？

因為火邪進入肺中，炎熱銷鑠真陰，導致肺氣衰弱與不足而成為喘證。

所說的盛與有餘，不是肺氣盛，而是肺中的火盛。這個辨別超過前人，闡發了千古的精微奧妙。可惜雖然開啟了端緒，但未能窮盡火的來源。

我認為火的有餘，是由於水的不足；陽的有餘，是由於陰的不足。

凡是各種逆氣上衝的火，都是下焦衝脈、任脈的相火出於肝腎的。

腎水虛衰，相火偏盛，壯火耗損正氣，銷鑠肺金，怎麼能夠不喘呢？

朱丹溪說：喘證有陰虛，火從少腹向上，宜用四物湯加青黛、竹瀝、陳皮，加入童便煎服。

如果挾帶痰的喘證，四物湯加枳殼、半夏，補陰以化痰。他認為陰虛引發喘證，也是闡發了前人沒有說到的。但是這樣的治法，實在對後人產生了流弊。

因為陰虛，是指腎中的真陰虛，難道是陰血的意思嗎？

其中火起的原因，是下焦的龍雷之火，難道是寒涼藥能夠降伏的嗎？其中有的有痰，有的沒有痰。

有痰的，是水挾帶木火向上，難道是竹瀝、枳殼、半夏能夠化解的嗎？

必須用六味地黃湯加麥冬、五味子，以壯水制火，這樣水升火降而喘自然平息。又有一類似火非火、似喘非喘的。

《內經》說：少陰所說的嘔咳上氣喘，是陰氣在下，陽氣在上，各種陽氣浮越，沒有依附歸宿，所以上氣喘。

又說：胃絡不和，喘出於陽明經的氣逆；真元耗損，喘出於腎氣的上奔。

這個人平時好像沒有病，只是覺得氣喘，這是氣不歸於根本。

觀察其外表證候，四肢厥冷面色發紅，煩躁怕熱，這是命門真元之火離開其宮位而不歸位。

診察其脈象，兩寸雖然浮大而數，兩尺卻微弱而無力，不懂的人因為他有火，用涼藥清熱，因為他喘急難忍，佐以四磨湯之類寬胸降氣，服下後稍微舒暢，一會兒又恢復原狀，哪裡知道寬一分更耗一分。為什麼呢？

因為陰虛導致喘證，離死亡不遠，幸好還有一線生機，牽連維繫著命門的根本。

善於治療的人，能夠尋求其端緒，而用幫助元氣接續真氣、鎮墜的藥物，使他返回根本歸於原位。

先用八味丸、安腎丸、養正丹，用煎好的生脈散送服，感覺氣息稍定，然後用大劑量人參、黃耆加補骨脂、阿膠、牛膝等，以鎮攝於下。

又用八味丸加紫河車做成丸藥，日夜飢餓時吞服，遠離房事，斷絕色欲，經過年累月，才能保全。不遵守這個禁忌，最終也必定死亡。

有一類火鬱的證候，六脈都澀，甚至沉伏，四肢全部寒冷，甚至厥逆，氣促而喘，卻看似有餘。

然而脈不緊數，想要當作陰虛，但按尺部脈卻鼓指，這是蓄積鬱結已久，陽氣被遏抑，不能運行於體表，導致身體寒冷脈搏微弱，而胸悶煩亂喘息急促。

此時不可以用寒藥攻下，也不可以用熱藥投治，只有逍遙散合左金丸之類，宣散蓄積的熱邪，得汗而癒。

之後用六味丸養陰和陽，這就是所謂的火鬱發之，木鬱達之。（趙氏《醫貫》）

治療喘證的方法，確實知道它是寒的，就用青龍湯等；確實知道它是風的，就用防風湯等；確實知道它是暑的，就用清暑益元散等；確實知道它是濕的，就用勝濕湯等；確實知道它是火與燥的，就用梔連湯等。這些都是外感的治法。

若是內傷各種喘證，血虛的用四物湯，陰精不足的用地黃丸，元氣不足的用參橘煎合四君子湯。（《證因脈治》）

治療喘證的大法，外邪就疏散它，氣鬱就開通它，痰就豁痰，火就清熱，停飲的用吐法，脾虛的用溫法。

氣虛而火邪入於肺的，補氣為先；陰虛而火邪來乘肺金的，壯水為急。

水寒而火不歸經的，引導龍火歸入大海；腎虛水邪泛濫的，驅逐水邪向下流。（《證治匯補》）脈候

喘證，脈滑手足溫暖的可以活，脈澀四肢寒冷的會死。脈象宜浮遲，不宜急數。（《脈經》）

上氣脈數，身體發熱不能躺臥的會死。上氣面部浮腫，脈浮大的會死。右寸脈實而緊，是肺感受寒邪。也有六脈沉伏的，都應當發散，則熱退喘止。（《證治匯補》）選案