咳嗽（2）

《內經》說：「秋天被濕氣所傷，冬天就會發生咳嗽。」這是脫漏的文字，現在特別更正。應該是：夏天被暑氣所傷，長夏被濕氣所傷，秋天必定會發生瘧疾。秋天被燥氣所傷，冬天就會發生咳嗽。六氣配合四季的道理，清楚明白。濕氣屬於水類，燥氣屬於火類。濕病必定在春夏加重，燥病必定在秋冬加重。

瘧疾明顯是暑邪與濕邪相合為病，然而濕邪比暑邪更多，為什麼反而遺漏而不提？至於咳嗽，完全是火燥引起的疾病，為什麼反而認為是濕邪呢？（喻嘉言）

五臟勞損引起的咳嗽：過度疲勞損傷肝臟，咳嗽時左脅牽引疼痛；耗費心神損傷心臟，咳嗽時咽喉乾燥、咳血；體力勞動損傷脾臟，咳嗽時氣短無力；大聲呼喊損傷肺臟，咳嗽時嘔吐白色泡沫、口乾聲音嘶啞；房事過度損傷腎臟，咳嗽時腰背牽引疼痛，寒熱在夜間發作。（《證治匯補》）

先咳嗽後痢疾，是肺虛導致陽氣下陷；先咳嗽後瘧疾，是肺金衰弱不能制約肝木。（周慎齋）

咳嗽又腹瀉的，是肺熱移到大腸，臟腑都生病；咳嗽而發熱不止的，是陰虛火旺。這兩種都難治。（《醫方集解》）補編

咳嗽的治療要區分四季：春天之氣上升，應潤肺抑制肝氣；夏天火氣炎上，應清肺金降火；秋天濕熱嚴重，應清熱利濕；冬天風寒較重，應解表化痰。（《明醫雜著》）

咳嗽這個病症，有外感和內傷的分別，也有陰陽虛實的不同。

外感咳嗽，是因為偶然感受風寒，從皮毛進入肺臟，症狀是頭痛、身體疼痛、怕冷發熱、鼻塞、聲音重濁、流鼻涕、呼吸急促，脈象浮大而緊，或者弦大而數，而且平時沒有積勞虛咳的病症，突然咳嗽不止的，就是外感證。

應該用甘桔湯，升發肺氣，使邪氣從體表排出，疏通肌肉腠理，使熱從體表散發，這是治療外感咳嗽的方法。

內傷咳嗽，凡是肝腎陰虛於下，導致木火刑金（肝火犯肺）的，症狀是陣發性怕冷、潮熱、形體消瘦、面容憔悴、痰多帶血、氣短、喉嚨乾燥，脈象弦大而空，或者弦細而數，而且平時有酒色勞傷的毛病，導致咳嗽日益加重，這就是內傷勞損陰虛的證候。

應該用六味湯，滋補陰液、收斂陽氣，使肺氣充實，補水保元，使虛火歸於根本，這是治療陰虛咳嗽的方法。

還有元陽虧損於下，導致水冷金寒（腎陽虛影響肺）的，症狀是怕冷、氣喘急促、噁心嘔吐、腹瀉、水濕泛濫、痰液清冷、腹脹、食慾減退，脈象細澀而微弱，或者浮大而遲，而且平時有下元虛寒的毛病，逐漸發展到咳嗽日益嚴重，這就是內傷陽虛勞損的證候。

應該用八味湯，溫補真元，使生氣向上布散，填補助益真火，使陰寒像冰一樣消融，這是治療陽虛咳嗽的方法。

而且內傷咳嗽，不只是肺金單獨為患，《內經》說腎脈從腎上行，穿過肝和膈膜，進入肺中，沿著喉嚨，所以肺金的虛弱，多半是由於腎水的枯竭，而腎與肺又屬於母子臟腑，呼吸相互呼應，金水相生，如果陰液虧損於下，陽氣孤懸於上，肺被乾燥所苦，不咳嗽就不會停止，所以咳嗽雖然在肺，但根本實在於腎。

無奈近來的庸醫，每當遇到內傷咳嗽，只會用清肺金的藥，認為穩妥，卻不知道肺已經受到其他臟腑的欺侮，我又進一步欺侮它，所以治療咳嗽反而咳嗽更加嚴重了。

雖然如此，還有更進一步的說法：脾是倉廩之官，後天之本，它把精微物質輸布到肺，有生養肺金的能力，灌溉四周，有益於肺的功能。

如果長期咳嗽而滋補無效，就必須培養脾的元氣，補母臟（脾）來影響子臟（肺）。前賢有句話說：補腎不如補脾。

確實知道肺屬於辛金，生於己土（脾土），所以歸脾湯、四君子湯之類的方劑應該趕快使用。

總之，外感咳嗽，實證中也有虛證，應該把攻邪寓於補益之中；內傷咳嗽，虛證中可能夾雜實證，應該補水兼顧清熱。

外感咳嗽，脈數容易治療，邪氣退去脈象就會平靜；內傷咳嗽，脈數難以治療，越虛弱脈象就越數。

至於疫病後的咳嗽，是熱邪損傷了真陰；瘧疾、痢疾後的咳嗽，是脾胃虧虛；肺癰咳嗽，是風寒外襲，積熱內傷，體內蓄積膿血；肺痿咳嗽，是肺氣外泄，肺臟內損，病情嚴重衰弱；瘡瘍閉合後的咳嗽，是皮毛的毒素內攻肺臟，肺受到毒害；支飲咳嗽，是脾胃生痰，肺失去治節功能，清肅之氣不行；脹滿咳嗽，是脾土不能制水，水濕浸漬入肺，關門不利；哮喘咳嗽，是體內有宿根，痰堵塞肺竅，太陰肺經屢次受困；乾咳無痰，是氣不能生精，精不能化氣，津液枯竭。

咳嗽的證候多種多樣，治療方法各不相同，尤其必須以補元氣為上策。（《會心錄》）

咳是氣逆，嗽是有痰。內傷外感的原因很多，但都離不開肺臟為患。

如果是因於風邪，用辛平之藥解散；因於寒邪，用辛溫之藥發散；因於暑邪，應當用微辛微涼、苦降淡滲的藥物；因於濕邪，有兼風、兼寒、兼熱的不同，以理肺治胃為主；如果是因於秋燥，那麼喻嘉言的理論最精當；因於火邪，以甘寒藥物為主。

至於內因引起的疾病，有剛亢的威勢，肝木犯肺導致肺金鳴響的，應當清肺金制肝木，佐以柔肝入絡的藥物；如果脾土虛弱不能生肺金，真氣無所稟受攝取的，有甘涼、甘溫兩種治法。

又因為腎水虛導致痰涎泛濫，元海枯竭而諸氣上衝的，則有金水雙補、陰陽並治的方法，或者用大劑滋填鎮攝的藥物，保固先天一氣元精。至於飲邪引起的咳嗽，另有專門論述，可以參考。（《臨證指南》）

外感咳嗽與內傷咳嗽，它們的根本不同，治療方法也不同。

外感咳嗽，病邪從肺而來，所以必定由肺影響到其他臟腑，這是肺為本、其他臟腑為標；內傷咳嗽，先是其他臟腑受傷，所以必定由其他臟腑影響到肺，這是其他臟腑為本、肺為標。

凡是治療內傷咳嗽，如果不知道治療其他臟腑而只治肺，那麼真陰從哪裡恢復呢？

陰液不恢復，咳嗽終究不會痊癒；治療外感咳嗽，如果不知道治療陽氣而胡亂治療陰分，那麼邪氣從哪裡解除呢？邪氣不解，咳嗽終究不會停止。外感咳嗽，發病急驟；內傷咳嗽，發病緩慢。

外感咳嗽，是因為寒邪；內傷咳嗽，是因為陰虛。

外感咳嗽，可以用溫法、散法，治療容易；內傷咳嗽，宜用補法、和法，治療困難。這本來就是它們的區別。

然而，有的人脈象證候本來虛弱，卻突然患外感病；有的人形體本來強壯，卻因內傷而生病。

這些疑似之處，只要在病因、脈象、面色中仔細詳察，自然有相應的證據可以證明。內傷咳嗽，必定都根源於陰分。什麼是陰分？就是五臟的精氣。然而五臟都有精氣，而又只有腎是元精的根本，肺是元氣的主宰。

所以五臟的氣分受傷，病必定從上向下發展，由肺到脾，最終到腎；五臟的精分受傷，病必定從下向上發展，由腎到脾，最終到肺。肺和腎都生病，那麼其他臟腑也難免受到影響。

所以勞損引起的咳嗽最難治療，正是因為病在根本，不容易用力。

所以想要治療上部，關鍵不在上部而在下部；想要治療下部，關鍵不在下部而在上部。

知道氣中有精，精中有氣，這樣才可以談論虛勞咳嗽。

有一種外邪證，常常被誤認為勞傷而最終成為真正的勞損，這一定是因為患者體質虛弱，醫生看到後，已經有了成見，所以見他發熱就認為是火，見他咳嗽就認為是勞損，一概用滋陰降火等方劑。

寒邪在體表，卻胡亂用涼藥，導致表邪與裡邪相合，稽留不解。俗話說：傷風不癒變成勞損。

傷風哪裡能變成勞損，只是因為庸醫誤治，長期不癒，不發展成勞損就不會停止。

乾咳嗽證，朱丹溪說這是痰鬱火邪在肺中，應該用苦桔梗開提，之後用補陰降火藥，如果不好就會變成勞損，必須用倒倉法。這種證多見於不得志的人。我認為這種說法不對。

既然說不得志，那麼他的憂思內傷，難道是痰火病嗎？又怎麼是苦桔梗、倒倉法所應該攻治的呢？乾咳嗽，是因為肺中津液不足、枯竭而導致的。

這明顯是內傷虧損，肺腎不交，氣不能生精，精不能化氣，所以乾澀到這種程度。但其中有火、無火，也應當辨證治療。

如果臟氣平和沒有火，只是因為肺虛，所以必須先補氣，自然能夠生精。

如果臟氣微寒，不用辛味藥就不能滋潤，所以必須先補陽，自然可以生陰。

如果兼有內熱有火，必須保護真陰，所以必須先壯水，自然能夠制火。

如果只知道消痰開鬱，將會看到氣越來越耗，水越來越虧，難免成為乾涸車轍中的魚（比喻陷入絕境）。（張景岳）