痢（3）

河間說：治療各種痢疾，沒有比用辛苦寒的藥物更好的了。苦能燥濕，寒能勝熱，使氣機宣通平和而已。

這種說法相傳至今，凡是治療痢疾的人，全都使用寒涼藥物，都是這種說法的錯誤。

暫且不論其他，只以『苦能燥濕』一句話來辨析，就看出大大的錯誤了。關於五味的道理，全部出自《內經》。有說用苦味來燥濕的，這是說苦味中具有燥性的部分。

河間沒有仔細考察，便認為凡是苦味都能燥濕，不知道《內經》所說的苦味，其性質有兩種，其作用有六種。例如說：火生苦。說：它的類屬是火，其味是苦。說：少陽在泉為苦化，少陰在泉為苦化。

說：濕氣過盛於內，用苦熱藥治療；燥氣過盛於內，用苦溫藥治療。這些都是說苦味屬於陽的方面。說：酸苦湧泄屬於陰。說：濕氣主管於地，熱氣反而勝過它，用苦冷藥治療。說：濕氣化於天，熱氣反而勝過它，用苦寒藥治療。這些都是說苦味屬於陰的方面。這就是它所說的兩種性質。

又說：用苦味發散，用苦味燥濕，用苦味溫補，用苦味堅固，用苦味泄降，用苦味攻下。這就是它所說的六種作用。

大致說來，苦味中能發散的，如麻黃、白芷、升麻、柴胡之類；苦味中能燥濕的，如蒼朮、白朮、木香、補骨脂之類；苦味中能溫補的，如附子、乾薑、肉桂、吳茱萸之類；苦味中能堅固的，如續斷、地榆、訶子之類；苦味中能泄降的，如梔子、黃柏、黃芩、黃連、木通、龍膽草之類；苦味中能攻下的，如大黃、芒硝之類。

氣化之道，只有陽氣才能燥，只有陰氣才能濕，難道像黃連、黃柏這類沉陰下降、具有至苦大寒之性的藥物，還能說它們能燥濕嗎？有這樣的道理嗎？

這只是知道『苦燥』這一句話，而不考察苦發、苦溫、苦堅、苦泄、苦下這五種作用是什麼道理？

因此導致後人治療痢疾，大多不分寒熱虛實，動不動就用河間的方法，等到病情危急，還說血色是這樣，怎麼敢用溫藥？腹痛是這樣，怎麼敢用補藥？到死都沒有醒悟，實在可悲啊！（《景岳全書》）

凡是治療痢疾，一旦見到表證，必須先解表。如果表證不解，則邪氣將會傳入裡，難以痊癒。

所以發熱身痛，邪在太陽，用參蘇飲；寒熱往來，邪在少陽，用小柴胡湯；身熱、目痛、鼻乾、不眠，邪在陽明，用葛根湯。必須表邪解除之後才沒有傳變的憂患。（查了吾）

《內經》說冬季傷寒，已經稱為病熱。到了夏秋，熱、暑、濕三氣交相蒸騰，互相結合的熱，比冬季厲害十倍。

外感三氣之熱而形成下痢，必須從汗先解除其外邪，然後調理其內部。首先用辛涼藥以解表，其次用苦寒藥以清裡。

錯失解表時機的，外邪只能從裡而出，不死不休，所以即使病程長達百日，仍然用逆流挽舟的方法，引導邪氣外出於表，那麼死證可以復活，危證可以安詳。

《金匱》說：下痢脈反而弦，發熱身體出汗的，會自愈。久痢的脈象，深入陰分，是沉澀微弱的。

忽然轉為弦脈，完全是少陽生發之氣，如果不使用逆挽方法，怎能得到這種脈象？久痢邪氣入於陰分，身體必定不發熱。

現在因為逆挽的趨勢，迫使它暫時出現燥熱，不久邪氣從表而出，熱自然就沒有了。

久痢陽氣下陷，皮膚乾澀，必然無汗，現在用逆挽的方法，衛外之陽率領邪氣一同還於表，身體有汗，因此腹中安寧，而病自然痊癒。

又有驟然感受暑濕之毒，水穀傾囊而出，一晝夜七八十次，大渴引水自救，這是腸胃被熱毒所攻，頃刻間就會腐爛，再用逆挽的方法，就迂迴了！太遙遠了！

常用《內經》通因通用的方法，大黃、黃連、甘草，一晝夜連續服用三五十杯，等到下利口渴的勢頭稍微緩和，才開始在內平調，更不必挽之於外。因為其邪氣如同決堤之水、轉動的石頭，乘勢瀉盡，沒有可挽回了。

還有急開支河一法，其邪熱在裡的，奔迫於大腸，必定鬱結於膀胱，膀胱熱結，則氣不化而小便短赤，不使用順導，而用逆挽，仍然不是好辦法。

清膀胱的熱，使氣化運行而分消熱勢，就非常迅速。仲景說下利氣者，應當利其小便。這不就是急開支河的說法嗎？

然而水出高源，肺不熱則小便自通，肺與大腸互為表裡，大腸的熱，都是因為肺熱所轉移，尤其應當先清肺的化源。

《金匱》有下利伴肺痛的，用紫參湯主治；氣利，用訶黎勒散主治。

後人懷疑不是仲景的方，豈知腸胃有病，其相關全在於肺。

又可見肺氣不通而痛，就急通其壅滯，大腸之氣墜而逼迫，就緩調其適宜了。。

再按：治療瘧疾的方法，應當從少陽而進退其間；但痢疾的表證，也應當從少陽半表之法，緩緩逆挽其下陷的清氣，使身體運行春夏的節令，不至於收降罷了。究竟也是和法，完全不是發汗的意思。

津液未傷的，出汗無妨；津液已傷，皮膚間微微得到濕潤，其下陷之氣已經舉起了。難道是太陽外感風寒，可以正式發汗可比嗎？又難道是太陽陽明合病下利，可用葛根可比嗎？噫！微妙啊。（喻嘉言）

痢證古名滯下，夏秋暑濕挾積的佔多數，其次則風邪、火迫、寒侵，燥氣單獨不為患。至於暑有陰陽，必定兼夾濕邪。

陰暑是由於人體陽氣先虛，加上貪涼喜冷，鬱遏折傷生發之陽，所以主用溫法；陽暑是由於天之熱伏，阻礙氣機化濁，則重在清法。

但邪氣的來臨，如同水流，臟腑間一旦有裂縫空隙，則乘虛而附著，所以有在氣在血的分別，傷臟傷腑的不同。

如果表邪鬱滯，而氣機下流不息的，喻氏討論用人參敗毒散；裡有積滯壅塞而寒熱交錯黏著的，潔古創立芍藥湯。

在氣分，有苦辛調氣與辛甘益氣等方法；在血分，有酸苦行血及咸柔養血等方劑。

如果表證急，從三陽論治，有桂枝湯、葛根芩連湯、小柴胡湯；裡勢實，專注脾胃，有小承氣湯、溫脾湯。

總之，治腑以三焦見證為依據，治臟以足三陰為要領，辨別其虛實的情況，斟酌採用通利或澀止的方法。

這種病證最難痊癒的，莫過於休息痢，攻補的方法不止一種。

最危險的，莫過於噤口痢，卻有兩種情況：如果因暑濕邪氣充斥，格拒三焦的，氣機都逆傳而閉塞，上下之勢，渾然如同兩截，治療不得要領，則邪氣沒有出路，正氣立刻消亡。丹溪所立治法最高，後世都遵從其宗旨。

先生又借用半夏瀉心湯，減去守中的藥品，取補藥以運轉，辛藥以開通，苦藥以降下。

又因脾腎之陽素來虛弱，陰邪從中而下的，先傷太陰，繼而傷少陰，關閘大開，疼痛泄瀉無度，戊癸缺少化火的機會，命門陽氣沒有蒸變之力，這種不飢不食，作嘔作脹，道理上正是如此。與邪多積熱的證候不同。

參考仲景理中湯、腎氣丸，以及景岳理陰煎、胃關煎等法，又用大劑蓯蓉配合人參、當歸、生薑、附子、肉桂、製白芍之類，比地黃、阿膠更勝一籌，對於腸中膏脂耗盡，絡脈結澀而疼痛的，堪稱神品。。

古賢治療痢疾，不外乎通利與澀止二法，大致上新痢宜通，久痢宜澀。。

滯下的『滯』字，不是停滯飲食，是說暑濕內侵，腑中流行受阻遏而成為滯。（《臨證指南》）