腫脹（2）

腫脹病屬於氣分的，是因為氣機的滯塞。例如氣血逆亂、飲食停滯、寒熱風濕侵襲、氣虛無法運化等情況，只要調節功能出現障礙，都源於氣分，都能導致脹滿。

凡是氣分的疾病，面色蒼青，腹部內裡堅硬，脹滿可能連及胸脅，疼痛可能波及臟腑，或者突然出現浮腫，這是因為陽氣性質急速。或者從上往下發展，是因為陽氣本於上部。或者全身都腫脹，是因為氣無處不到。有按壓後立即彈起的情況，就像按壓氣囊一樣。

然而這些雖然都屬於氣分，但氣病的種類各有不同：有氣熱導致的脹滿，所謂「各種脹滿腹大，都屬於熱」；有氣寒導致的脹滿，所謂「胃中寒則腹脹」，又說「臟寒生滿病」；有氣濕導致的脹滿，所謂「各種濕邪引起的腫滿，都屬於脾」；有氣虛導致的脹滿，是元氣虛弱，所謂「足太陰虛則鼓脹」；有氣實導致的脹滿，是邪氣充實，所謂「腎氣實則脹」，又說「脾氣實則腹脹」，「胃氣實則脹」。這些雖然都是脹病，但治療的關鍵，全在於審察病證的虛實。

大體上陽證多見熱象，熱證多屬實證；陰證多見寒象，寒證多屬虛證。

先從內部脹滿，然後蔓延到外部的多屬實證；先從外部腫脹，逐漸影響到內部，或者外部雖然腫脹而內部不脹的多屬虛證。

小便紅赤、大便祕結的多屬實證；小便清白、大便稀溏的多屬虛證。脈象滑而有力的多屬實證，脈象弦浮微細的多屬虛證。

形體面色紅黃、呼吸粗長的多屬實證；形體憔悴、聲音短促的多屬虛證。

年輕力壯、氣道壅塞的多屬實證；中年衰弱、積勞成疾、精神疲憊、氣息怯弱的多屬虛證。

虛證與實證的治法，就像冰與炭相反，如果錯誤使用，必然造成傷害。病在水分（水液代謝異常）的，是因為陰氣勝過陽氣，導致肌膚都腫脹，這與氣證本來就有不同。

凡是水液所致的疾病，面色明亮潤澤，皮膚光滑而薄，腫脹發展不快，常常從下往上蔓延，按壓肌肉如同按壓泥巴，腫脹有明顯的分界。這是因為陰氣本在下部，水液浸漬是逐漸發生的，這些都是水病的證候。

看《水脹篇》說寒氣導致的脹滿，按壓腹部凹陷而不彈起；水腫病，按壓腹部隨手就彈起，像袋子裹著水的樣子。然而根據我的見解和臨床觀察，似乎與這個論述相反。

大概凡是水證，按壓時必定凹陷而不彈起，這是因為水液在肌肉之中，像酒糟、像爛泥，按壓後散開，一時不能聚合，未必像水袋那樣。

凡是隨按隨起的，也只有虛無的氣，其迅速如此，所以辨別應當是這樣。凡是想要辨別水與氣的不同，關鍵在於辨別其陰陽屬性罷了。

如果病在氣分，那麼陽證和陰證都可能出現；如果病在水分，則多屬於陰證。為什麼呢？

因為水與氣雖然是同類，但陽氣旺盛則氣能化行，水就轉化為精；陽氣衰弱則氣不能化，精就轉化為水。

所以凡是患水病的人，本源就是身體中的血氣，但它是邪是正，總在於能否氣化而已。水不能氣化，是因為氣虛，這難道不是陰中沒有陽嗎？這就是水腫病所以多屬陽虛的原因。

然而水液主管於腎，氣主管於肺，水液浸漬在下部，而氣耗竭在上部，所以下部腫脹滿悶，上部氣喘急促，標本都病，危險到了極點。

這種情況應當趕快補救根本，或許能保住萬一；倘若把虛喘當作實邪，仍然用泄肺的方法，沒有不失敗的。（張景岳）

腫的根本在於水，脹的起因在於氣。腫分為陽水和陰水，由外邪引起的屬有餘，就是陽水；由內部發生的屬不足，就是陰水。

至於脹病的病因更多，脹發生的部位各不相同，有的因濕、因鬱、因寒、因熱、因氣、因血、因痰、因積滯、因寄生蟲，都可以導致脹病。

有的在臟腑，有的在脈絡，有的在皮膚，有的在身體的上、下、表、裡，都能夠產生脹滿。

還有起初因於寒，日久鬱而化熱；或者起初是熱中，後來傳變為寒中。

而且脹不一定兼有腫，但腫則必定兼有脹，也有腫脹同時發生的，病情變化多端。

有濕邪在下的用分利法；有濕邪在上、中、下三焦的用分消法；有濕邪留著在裡的用五苓散通利膀胱；有濕鬱兼熱的用半夏瀉心湯，苦辛通降；有濕熱氣鬱積滯的用雞金散，消導與利濕並行；有氣血鬱積，夾雜濕熱之邪，久留不散的用小溫中丸，清理相火，健運中焦；有濕熱與水寒之氣交結，氣喘尿少，全身腫脹的用禹餘糧丸，培土製水，溫暖下焦，瀉去濁邪；有寒濕在氣分的，用生薑、附子；有寒濕進入血分的，用肉桂、附子；有濕邪上逆化熱的，用麻黃、杏仁、石膏、薏苡仁，清肅上焦之氣；有濕邪下注成痹的，用加味活絡丹，宣通下焦的鬱滯。

有藉助薤白、栝蔞的，來滑潤氣機痹結在腹脅的；有藉助製大黃、當歸尾的，來搜逐血沫凝澀在經隧的；有藉助玉壺丸、控涎丹、神佑丸、神芎丸的，根據痰飲水積的輕重來驅除它們，這些都還沒有損傷臟氣，而只在腑的上下、膜的表裡之間。

如果有胃陽虛的，人參、茯苓必須使用；脾陽虛衰的，白朮、附子必須投用；更有傷及腎的，則又需要加減八味丸、濟生腎氣丸等。

夏季濕熱鬱蒸，脾胃之氣虛弱，水穀之氣不能運化，濕邪留滯內蘊化熱，逐漸導致浮腫腹脹，小便不利。

如果治療不得法，水濕久留浸漬，向上逆行侵犯肺部，必然產生咳嗽氣喘，嚴重時坐不能臥，俯不能仰，危險的時期很快就到了。

大凡喘必然產生脹，脹必然產生喘，醫書上認為先喘後脹的治在肺，先脹後喘的治在脾。

《金匱要略》有風水、皮水、石水、正水、黃汗等病名，用以區分表證和裡證的治療。

河間（劉完素）有三焦分消法，子和（張從正）有磨積逐水法，都含有深奧的義理。

世俗對水濕喘脹的證候，認為用發汗法（開鬼門）是表治，用通利小便（潔淨府）是裡治。

又認為各種濕邪腫滿都屬於脾，用健脾燥濕作為穩妥治法，治療無效就技窮束手無策了。

不知道所有疾病都根源於陰陽，疏通體表、通利小便，是宣通經氣、利導腑氣，屬於陽病的治法。

溫暖水臟（腎）、溫補脾腎，補陽氣以驅除水邪，是陰病的治法。

治療肺用輕清宣散的方法來開通上部，治療脾必須輔以溫通之法；如果陰陽表裡失調，臟腑真氣日益衰敗，陰陽不能運轉，也必然會產生脹滿。

治療用通陽的方法，才能奏效，例如《太平惠民和劑局方》中的禹餘糧丸。

甚至三焦都阻滯不通，必須用分消法；腸胃窒塞不通，必須用攻下法，但不可與傷寒實熱證同樣處理，擅自投用芒硝、大黃、枳實、厚朴，擾動陰血。

如果是太陰脾臟，飲濕阻礙氣機，溫補無效，想要用下法，可以少量甘遂做成丸藥服用。（《臨證指南》）

水腫和鼓脹，都是因為脾虛所致。但是水腫輕而鼓脹重，為什麼呢？

因為水腫時飲食正常，鼓脹時飲食不如平常；治療水腫只須補脾導水，治療鼓脹則除了補脾導水，還要兼用消食導滯，這樣或許可以。（馮楚瞻）

脹滿之病，常見到用攻伐藥物損傷脾腎，導致病證轉變為泄瀉、氣喘而不可救治，往往用《金匱》腎氣丸，轉危為安，妙在肉桂、附子補脾之母（即補腎火以生脾土）。張三錫加入人參、白朮，救活了很多人。（薛立齋）

中滿之病，根源在於腎中的火氣虛弱，不能運行水液，適宜用八味丸來補腎中的火，這樣三焦有所稟受，腎氣不虛就能夠運化水液了。

如果純粹是脾虛的證候，既然以人參、黃耆、四君子湯為主，也須要用八味丸兼補命門之火。因為脾土沒有命火就不能生長，這是虛則補其母的道理。

又有一類純粹是陰虛，三焦和衝脈的火氣一同上逆，水液隨火氣泛溢，在上積聚於肺而導致咳嗽，嚴重時氣喘呼叫不能平臥，散在陰絡則形成腫脹，隨著五臟的虛弱，侵入而積聚就成為脹滿。

這都是相火泛濫導致水液異常而生病，用六味湯加麥冬、五味子，服用有效。（趙養葵）

腫滿有寒水侮土（水邪克土）的，其腫脹必定先從頭面四肢開始，然後蔓延到腹部，這種證候可以用補中益氣湯，同時吞服《金匱》加減腎氣丸。

然而應當及早治療，否則水勢沖決，土崩岸敗，就無濟於事了。（《己任編》）水腫