噎隔反胃（4）

討論噎膈，丹溪認為是由七情六淫所引起，於是產生火熱向上蔓延的變化，氣機多上升而少下降，津液無法輸布，積聚而形成痰和飲。

被藥物暫時壓制後感到舒暢，但不久又復發，再次使用之前的藥物，累積成熱，導致血液衰竭耗損，胃脘部乾枯。

乾枯的部位在上方，靠近咽喉下方，水飲可以通過，但食物難以進入，即使進入也不多，稱為噎；乾枯的部位在下方，與胃接近，食物雖然能進入，但過很久又吐出來，稱為膈，也稱為反胃，大便祕結量少，像羊糞一樣。

必須在外避開六淫，在內節制七情，藉由飲食自我調養，滋養血液、生成津液，來潤澤腸胃，這樣肺金就不怕火熱的炎上，腎臟有逐漸生水的能力，氣機清暢、血液平和，脾氣就能健運，食物就能消化傳送轉化了。這段論述非常精妙，只是噎膈、翻胃的分別還不夠清楚。

我唯獨喜歡其中「火熱炎上之化，腎有生水之漸」這兩句話，深刻點中了疾病的根源。

可惜他的見解還不夠透徹，只以滋潤血液為主，卻沒有直接探求先天的根本，開立處方用四物湯、牛奶、羊奶之類，加入竹瀝、韭菜汁來化痰化瘀，這些都只是治標而不治本。

豈不知《內經》原本沒有太多話語，只說三陽經脈結聚稱為膈。然而三陽為什麼會結聚？都是腎臟的病變啊。

因為腎主管五種體液，又主管大小便，與膀胱構成一臟一腑的關係。

腎水既然乾涸，陽火就偏旺，煎熬津液，導致三陽經脈熱結，於是前後二便閉塞不通，下部既然不通暢，必定反向向上，直接侵犯清淨的通道，向上衝擊吸門（會厭），所以噎塞食物無法嚥下。為什麼水飲可以進入，食物卻難以嚥下呢？

因為食物進入屬陰的部位，卻能助長陽氣，引動胃口的火氣，所以難以進入；水是陰類之物，同氣相求，所以可以進入。口吐白沫的人，是因為所飲的水沸騰而向上翻騰。

糞便像羊糞一樣的人，是因為攝入的食物少，腸道也乾枯細小而不寬大。這種病症大多發生在老年人身上，而且必定是這個人不斷絕色慾。

因為老年人的元氣已經衰竭，只剩下孤陽，所以應該以滋養陰液為主。

王太僕說：食物一進入就吐出來，這是沒有水（陰液）；食物吃進去很久才吐出來，這是沒有火（陽氣）。沒有水的人，應該壯盛水的主人（滋陰）；沒有火的人，應該增益火的根源（補陽）。

褚侍中說：上部的疾病要從下部治療，直接使用六味丸的藥材，以大劑量煎煮飲用，長期服用可以挽回一二。還需要斷絕嗜好慾望，遠離房事，飲食清淡就可以了。（趙養葵）

飲食的時候，氣機偶爾阻塞稱為噎。心下部位有阻隔感，或者食物到達膈膜之間，無法向下運行稱為膈。經過很久又吐出來稱為翻胃。丹溪將它們合併為一，本來就不夠周全。

《醫貫》竟將噎膈認定為上脘乾枯不能接納食物，而把嘔吐歸屬於反胃，這樣也不完全符合病理。

噎膈也有食物進入後就吐出來的情況，但不同於翻胃每次進食必定吐出來。

翻胃只吐出原來的食物，噎膈則有時是食物、有時是痰、有時是白沫或酸水。

初患病時不吐，時間久了反覆發作，有時吐出糟粕樣物，不是痰、不是食物、也不是血，像醬汁一樣的，這是上脘和下脘都枯槁了，都屬於噎膈。

腸胃最喜歡潤澤，試著用羊、豬的胃來看，必定是滑潤黏膩，像液體、像脂肪、像膏油、像光澤，人的胃也是這樣，這就是所謂的陰液。

患膈證的人，他們的腸胃必定枯槁，完全沒有滑潤黏膩的感覺，這是胃陰消亡的表現。

陰液消亡，地氣就斷絕了，地氣斷絕，那麼天氣從哪裡產生呢？所以多數會死亡。

治療膈證的人，有的認為是胃虛而使用溫補，有的認為是開鬱而使用香燥藥物，必定要到死亡才停止。不知道這是關門（腎與胃的樞紐）枯槁，腎水不能向上輸布。《內經》說：腎是胃的關口。關口不通利，升降的功能就停止了。

所以腎氣旺盛，胃陰就充足，胃陰充足就會想吃東西，應當用六味地黃丸加當歸、白芍來滋養；或者血燥腸枯，有黑色糞便堆積在胃底，又應該用熟地、當歸、白芍、桃仁、麻仁來潤澤。

如果病人氣血尚未衰弱，可在方中加入大黃來增強藥力，大腸潤滑通利，胃自然就開通了。又有一種情況，大便通利而且稀溏，每次進食必定嘔吐，這叫做翻胃。

王太僕說：食物吃進去很久又吐出來，這是沒有陽火；用八味丸主治。

這種辨證完全取決於大便，如果大便乾燥結實，就不是沒有陽火，應一味滋潤如同前面的方法。（《己任編》）

我按：膈證的病位在上焦，但它的根源實際上在下焦。飲食嚥下後，到達膈膜部位不能直接下行，隨即吐出，這是賁門發病。

血液乾枯，胃口縮小，初患病時飲食尚可進入，病久了連米粥都很難嚥下。

因為血液枯槁，津液不滋潤，凝結成頑固的痰，而阻塞胃脘的情況是有的；氣機結滯不行，血液停滯成瘀，而阻塞胃脘的情況也是有的。

至於賁門的乾枯、頑痰的積聚、瘀血的阻塞，都是因為憂愁思慮過度導致氣機結滯，氣結則運化功能不行；飲酒過度、色慾過度則損傷陰液，陰傷則精血耗損衰竭，運化與固守的功能失常，脾中的生機枯萎；五種體液失去主管，胃中的津液乾涸，虛陽向上浮泛，挾帶沖脈、任脈兩條經脈，直上陽明經，賁門終日被火熱燒灼，不乾枯不罷休，因此隔塞不通，食物無法進入。

雖然如此，膈證食物無法進入是屬於有火，與反胃食物吃進去很久又吐出來是屬於無火，完全不同。而膈證的火，其根源實際上是發自於腎。

如果是腎中水液虧虛，不能制約陽氣，導致虛火不能潛藏，治療應當壯盛水的主人（滋陰），從陰氣引導陽氣，那麼火焰自然收斂。

如果是腎中陽火虧虛，不能化生元氣，導致龍火（腎火）不歸於本位，治療應當增益火的根源（補陽），補助陽氣來生成陰液，那麼真氣就會上升。

這樣血液就有生發動力的契機，賁門得到滋養的潤澤，胃主管受納，脾主管傳送轉化。至於劉氏用鹹寒藥物攻下，損傷胃氣尤其厲害。嚴氏分為五種膈證，迷惑眾人，使人無所適從。

不如養血益氣來疏通腸胃，補陰助陽來挽救根本，這樣大便潤澤、小便通暢，下部既然通暢，必定不會有向上衝擊賁門的禍患了。

無奈平庸的醫生拘泥於氣機結滯不行、阻礙道路的說法，胡亂使用辛香破氣、化痰清火的藥物，認為疾病生於鬱結，而急驟地開通它，或許短時間內見效，最終必定導致死亡。

我經歷數十年，看到年輕人沒有這種病，老年人有這種證候，這是氣血虧虛、水火衰弱、上焦枯竭、腸胃乾燥，已經是明顯的效驗了。

治療這種病的人，不趕快尋求脾腎的根本來補救，反而致力於開通關口，用詭異的方法當作捷徑，醫生也太愚蠢了！（《會心錄》）