血證（4）

古籍說：氣有產生血液的功效，所以補血不如補氣。這是指陰絡受損，血液向內溢漏，屬於血虛但沒有火熱的證候；並不是說陽絡受損，血液向外溢出，屬於血虛且有火熱的證候。

所謂陰絡受傷，血液向內溢漏，指的是向下泄出、脫落的出血；陽絡受傷，血液向外溢出，指的是向上衝逆導致的咳嗽帶血、吐血、鼻出血、牙齦出血。

陰絡受傷所出的血，血流出後火熱也隨之消退，這是血虛而無火熱的狀況；陽絡受傷所出的血，血流出後火熱反而更加旺盛，這是血虛而伴有火熱的狀況。

因此，因失血而補益氣血的方法，只能用在陰絡受傷、沒有火熱的出血患者；難以用在陽絡受傷、血去火旺，伴有癆瘵骨蒸、脈數內熱的人。這個關鍵環節，向來容易出錯。

更進一步思考，血的陰絡、陽絡，只需區分有火、無火，不必拘泥於血液是向上溢出還是向下脫落。例如咳血、吐血，是向上溢出的血。

如果病人面色蒼白，脈象沉遲，這是陽氣虛弱不能統攝血液，古代醫家有使用因失血而補益氣血的胃藥來取得療效的。

另外，陽明大腸有火熱而導致便血，這是向下脫落的血，古代醫家有用黃柏、槐米來治療的。

總之，不論是向上溢出還是向下泄出，只要審察出血後伴有火熱的，就是陽絡受傷的出血，只適合用涼血清熱養血的方法；出血後沒有火熱的，就是陰絡受傷的出血，才可以採用因失血而補益氣血的方法。（出自《證因脈治》）

凡是內傷導致突然吐血，出血如泉湧，口鼻都流出，片刻之間若不救治就會死亡。

緊急時用人參一兩磨成粉末，加入飛羅面一錢，用剛打上來的新鮮水調和服用；或者用獨參湯來補氣。為何不加入血分藥呢？

因為有形體的血液不能迅速生成，無形體的氣卻應當趕快固護，無形之氣自然能夠生成有形之血。

如果是真陰虧損不能內守，虛陽浮越於上，也會導致大量吐血，這種情況又須用八味地黃湯來鞏固真陰，以引火歸於腎元，正好不適合用人參。等到火被引歸原位之後，人參又並非禁忌。

凡是失血之後，必然會出現高熱，古方當歸補血湯，用黃耆一兩，當歸六錢，名義上叫做補血，卻以黃耆為君藥，是因為陽氣旺盛就能夠化生陰血。

不明白這個道理，看到病人高熱、六脈洪大，錯誤地使用發散藥物，或者因為症狀類似白虎湯證，錯誤地使用白虎湯，立刻就會有危險。

凡是治療血證，在整個病程的前後調理，必須依據心、脾、肝三條經絡來用藥，心主生血，脾主統血，肝主藏血。歸脾湯就是同時作用於這三條經絡的方劑。

方中的遠志、酸棗仁，是用來補肝以助生心火；茯神，是用來補心以助生脾土；人參、黃耆、甘草，是用來補脾以鞏固肺氣；木香這種藥，因其香氣先入脾，總的目的是要使血液歸藏於脾，對於有鬱怒傷肝、思慮傷脾的患者尤其適合。（出自《趙氏醫貫》）

張仲景說：錯誤地發少陰經的汗，導致擾動了該經的血液，就會出現下部陰血枯竭、上部陰氣逆亂的危重症候，難以治療。

要知道「下竭」是指陰血在下部枯竭；「上厥」是指陰氣在上部逆行。

因為氣和血是互相維繫依附的，氣沒有血的制約就會渙散而無法統攝；血沒有氣的推動就會凝結而不能運行。

所以當陰火發動時，陰氣就不得不上衝，陰氣上衝，陰血也就不得不隨之向上溢出，血液既然向上溢出，那些伴隨血液的氣就會渙散在胸中，不能返回原來的位置，這就形成了「上厥」。

陰氣向上逆行，勢必會引動體內的「龍雷之火」相應，這樣血液不流盡枯竭就不會停止，氣機不逆亂到極點也不會停止。張仲景之所以判斷為難治，並不是說完全不能治療。

我要為此大大地開啟一條門路，那就是把健運脾中的陽氣作為第一要義。

健運脾陽，一舉有三個好處：第一，脾中的陽氣旺盛，就像天空晴朗、太陽明亮，那麼龍雷之火就會潛伏；第二，脾中的陽氣旺盛，胸中那些堵塞鬱滯的陰氣就會像天空一樣不留一絲雲翳；第三，脾中的陽氣旺盛，飲食就能夠運化生成精微物質，重新化生下部已經枯竭的血液。

現代的醫書胡亂引用久咳導致虛勞、痰中帶血這類陽熱證候，因此不敢使用健脾的方法。

他們把增加咳嗽當作顧忌，卻不想想咯血即使伴有咳嗽，也不過是氣逆上厥引起的咳嗽，只要氣機下順就不會咳嗽了，何況原本就沒有咳嗽的患者呢？

古方治療龍雷之火，常常用肉桂、附子來引火歸元的方法，但是用在突然大量出血的證候上，只能暫時使用，不可以長期應用。

因為已經虧損的血液，恐怕不能夠制約桂附的剛猛之性，而尚未動搖的血液，又恐怕不能承受這種藥物帶來的擾動。

因此，這種情況以崇尚補益脾胃（土）為優先，脾胃之氣充足，濁陰就不會向上逆行，那麼出血的病患自然就會平息。（喻嘉言）

失血這個病證，名稱不盡相同，對於三種病因的來源應該詳細辨別。外因方面，以陽邪居多。因為陰分先有虧虛，就容易感受自然界中的風、熱、燥、火等邪氣。至於陰邪所引起的病患，不過只占十分之一二而已。

它的治療方法，總體上以手三陰經為要領，要仔細探究病變是在心營還是肺衛。

內因方面，不外乎因憤怒、鬱悶、暴躁而損傷肝臟，因身體勞累、精神苦惱而耗損心脾，以及放縱情慾而傷害腎臟的真陰與真陽。

又應當以足三陰經為要領，再審察它們之間相乘相侮、相互制約與轉化的關係如何。

不內外因方面，是由於飲食上的偏嗜喜好以及用力過度、跌打墜落所造成的損傷。治療時應區分病在臟腑還是經絡的不同。

要知道由外因引起的，必定會有表證徵候在先；由內因引起的，必定有裡證可以作為依據。

一般而言，調理肺衛的藥物，用甘涼清肅下降的，例如沙參、麥冬、玉竹、川石斛等這類藥。

治療心營的藥物，用輕清滋潤的，例如生地黃、元參、丹參、連翹等這類藥。

如果是風邪過盛導致津液枯涸，則加入甘寒的藥物，如蘆根、甘蔗汁這類；溫邪過盛導致火勢壯盛，則摻入苦寒的藥物，如黃芩、石膏這類；暑邪逼迫氣分，則佐以滑石、荷葉來清熱解暑；暑邪在營分，則用金銀花、犀角等清涼芳香的藥物；秋季則選用純甘之品來清潤燥邪；冬季則用清補的方法來幫助陽氣潛藏。以上這些是外因治療的大致情況。

所提到的陰邪造成的病患，古時有麻黃人參芍藥湯，先生（葉天士）則有桂枝湯加減的方法。

內因造成的損傷，其治療更為繁複。如果是因為憤怒而觸動肝陽，導致血隨氣逆的，使用繆仲醇「氣為血帥」的方法，例如蘇子、鬱金、桑葉、丹皮、貝母之類；如果是長期鬱悶而損傷了肝陰，導致木火內燃、灼傷陽絡的，使用柔肝育陰的方法，例如阿膠、地黃、麥冬、白芍、甘草之類；如果是煩勞不止而偏損心脾，導致氣不攝血的，使用甘溫培補固攝的方法，例如保元湯、歸脾湯之類；如果是放縱情慾而耗竭腎中真陰真陽，可能出現陽亢陰騰或陰傷陽越的情況，則有從陰或從陽的不同治法，例如青鉛、六味地黃丸、肉桂、七味地黃丸並加童便之類；如果是精血枯竭，如同血海空虛，導致氣機浮越、血液奔湧的，應緊急固護真元，大力補益精血，例如人參、枸杞、熟地、紫石英、紫河車之類。以上這些是內因治療的大致情況。

至於不內外因方面，例如吸煙辛熱耗傷肺氣，飲酒助熱損傷胃氣，都能夠助長火熱、擾動血液，治療上有治上焦、治中焦的方法，例如葦莖湯、甘露飲、白茅根、藕汁等方劑；跌打墜落的損傷，由於血瘀而泛溢的，應當先用導下瘀血的方法，之後再用通補的方法；如果是用力過度造成的病患，這屬於勞傷的根本，陽氣一動則脈絡鬆弛而血液溢出，治療方法與一般的虛損證有所不同，滋陰補氣時最忌諱使用凝滯澀滯的藥物，例如當歸建中湯、旋覆花湯，是取用它們有循行經絡、進入血脈的能力。以上這些是不內外因治療的大致情況。

不過，主管血液的，是心、肝、脾這三個臟腑；而能夠生化血液的，沒有比得上陽明胃腑的。如果胃腑有不調和的情況，應當先治療胃。

楊仁齋說：一切血證，如果長久不癒，常常用調理脾胃的藥物來收穫最終的療效。

有用清淡薄味的藥物調養胃陰的，例如麥冬湯以及沙參、扁豆、茯神、石斛之類；有用甘溫的藥物建立中焦陽氣的，例如人參建中湯以及四君子湯加減之類；有滋養陰液而不妨礙胃氣，用甘味守住津液使其回歸的，例如復脈湯加減之類。

其餘還有補脾土以生肺金、鎮肝木以益胃土、補益脾氣疏通胃氣、安神定志調理胃氣、以及處理腎與胃相關關係等方法，一旦遇到胃納不佳、不想吃東西、難以運化的情況，常常能從這個治療原則上發揮作用，使氣血生化之源源源不斷。（出自《臨證指南醫案》）

對於血溢、血瀉等各種血液蓄積妄行的病證，在發病初期，適合用行血破瘀的方劑來挫敗其銳利的病勢，然後再根據不同情況分別治療。有人問，失血之後又用瀉下之法，身體虛弱怎麼能夠承受呢？

回答說：血液既然已經妄行，迷失了原來的通道，如果不除去蓄積的瘀血，讓它通利，那麼它就會把這種妄行當作常態，又怎麼能夠駕馭它呢？況且，要清除的瘀血自然會被清除掉，新生的血液自然會生長出來，又有什麼虛弱的顧慮呢？

失血的患者使用瀉下藥，是用在血液蓄積妄行的初期；大量失血導致身體虛弱的患者不可以再用瀉下藥，這是告誡在血液大量亡失之後不可使用。（滑伯仁）

凡是蓄血證有上、中、下三焦的區別。血液蓄積在上焦，就會出現健忘的症狀，適合用犀角地黃湯；血液蓄積在中焦，就會出現胸部脹滿、身體發黃、含漱水而不想嚥下的症狀，適合用桃仁承氣湯；血液蓄積在下焦，就會出現發狂、大便色黑、小腹部硬滿的症狀，適合用抵當湯或抵當丸。（王好古）