問難（7）

三陽合病，脈象浮大，向上至於關部，只想睡覺，眼睛閉合就會出汗。

有人問：這個證候屬於《少陽篇》中，也可以使用小柴胡湯嗎？回答說：可以使用。

三陽合病，其邪氣表現在脈象上：浮脈是太陽，大脈是陽明，脈象上至於關部的是少陽。

只想睡覺，眼睛閉合就會出汗，這是膽有熱，脈象與證候相符，所以出現在《少陽篇》中。

因為浮脈沒有表證不可發汗，大脈沒有裡證不可攻下，浮大之脈，又出現於關部之上，可知是三陽合病，熱在膽。膽位於半表半裡，使用小柴胡湯也是恰當的。（張兼善）

少陰病，剛開始得病時，反而發熱，脈象沉的，用麻黃附子細辛湯主治。

有人問：按照傳經的邪氣規律，從三陽傳到太陰，太陰再傳到少陰；這裡不說傳經，卻說「始得之」，是什麼原因？

回答說：所謂傳經，是古人在闡明道理、確立治法時的一種表達方式，怎麼能拘泥於一種說法來論斷呢！

三陽傷寒，大多從太陽開始侵入，依次傳到厥陰的情況，確實是存在的。

至於三陰傷寒，也有出現自利不渴，從太陰開始侵入的。

現在少陰病剛開始得病，反而發熱，正是從本經直接侵入，所以說「始得之」。

因為少陰病本來沒有身體發熱，現在身體有發熱，所以說「反發熱」，是指不應當發熱卻發熱了。

因為是初病，邪氣尚淺，所以用麻黃附子細辛湯來發散它。

按：六經之中，只有少陰證最難辨別，這一條關鍵要看一個「反」字。因此陰證雖然說不用麻黃，但現在既然剛得病，反而發熱，脈象沉，所以用麻黃附子細辛湯溫散它罷了。（張兼善）

少陰病，腹瀉，脈微的，給予白虎湯；腹瀉不止，四肢厥冷、脈搏摸不到，乾嘔心煩的，用白通加豬膽汁湯主治。

有人問：白通湯、白通加豬膽汁湯、真武湯與通脈四逆湯，都是為少陰腹瀉而設，除了使用乾薑、附子相同之外，其餘藥物各自不同，這是為什麼？回答說：病情不同則用藥不同。少陰腹瀉，寒氣已經很重，非乾薑、附子不能治療。

這個腹瀉的基本道理沒有差別，但到了兼有的證候不同時，用藥就應當各按其適宜的情況。

例如白通湯用乾薑、附子來散寒止瀉，再加入蔥白來通調陽氣。

如果腹瀉同時乾嘔心煩的，寒氣過重，體內出現格拒，而乾薑、附子並非心煩者所適宜，必定會嘔吐而不受納，所以加入人尿、豬膽汁這些鹹苦性寒的藥物，並等待藥液溫涼後服用，自然就能受納而不阻拒；等藥力到達病所，寒涼的藥性消退後，溫熱的藥性便發揮出來。

另外真武湯治療少陰病，過了兩三天不見好轉，到四五天時，出現腹部脹滿、小便不暢、四肢沉重疼痛、自行腹瀉的，這是因為有水氣。所謂水氣，就是寒濕，由腎主管。腎臟有病不能制約水液，水飲停聚積蓄就成為水氣。

《內經》說：脾臟厭惡濕氣，甘味藥物先入脾；茯苓、白朮的甘味，用來補益脾臟、驅逐水邪。

寒濕偏勝，用辛熱藥物來平調；濕邪過盛，用酸辛藥物來輔助；所以用附子、芍藥、生薑的酸辛之味，來溫通經脈、散除濕氣。

通脈四逆湯治療少陰病腹瀉排出未消化的食物，裡有寒而外有熱；手足厥冷、脈搏微弱將要斷絕的是裡寒；身體發熱、怕冷、面色發紅的是外熱；這是陰寒盛於體內，格拒陽氣於外，內外不相交通，給予通脈四逆湯，來驅散陰寒、通達陽氣。

這四種證候都說有腹瀉，但兼有的或然證各不相同，因此用藥大體相同而略有差異。（張兼善）

少陰病，得了兩三天，出現口乾舌燥、咽喉乾燥的，應當趕快用攻下法，適合用大承氣湯。

少陰病，自行腹瀉清水，顏色純青，心下必定疼痛，口乾舌燥的，應當趕快用攻下法，適合用大承氣湯。

少陰病，過了六七天，腹部脹滿而不大便的，應當趕快用攻下法，適合用大承氣湯。

問：看這個「急」字似乎不該拖延，但證候不過是口乾舌燥，而且病在少陰，少陰又不過兩三天，並不是十多天那樣的大滿大實，有這樣神妙的見解，就直接使用承氣湯嗎？

回答：少陰病，得了兩三天，就出現口乾咽燥，可以知道這個人腎水向來虧竭。

所以應當趕快攻下以救治腎水，稍微拖延片刻，就像甕中水乾、杯中水盡，就來不及救治了。

因此陽明病有三種急下法來救治津液，少陰病有三種急下法來救治腎水。

都是關係到生死性命，如同搶救燃燒的頭髮一樣緊急，哪裡還有商量等待的餘地呢？

這與大滿大實的條文，相差有如天淵，應當及早辨別清楚。（喻嘉言）

有人問：承氣湯，陽明病應當攻下的證候才適合使用，現在少陰病也用它，為什麼？

因為胃是水穀之海，主管營養四周臟腑；四周臟腑有病，都能傳入胃。

胃土乾燥就會導致腎水枯竭，因為兩三天就出現口乾咽燥，這是熱邪深入、傳變迅速，所以趕快攻下以保全腎水。

土實則水清，所以自行腹瀉清水且口乾舌燥，這是胃土燥熱所致；腹瀉的顏色發青。

青色屬肝，這是肝邪傳入腎，因為腎的經脈從肺出來聯絡心臟，注入胸中，因此導致心下疼痛，所以趕快攻下以去除胃熱，驅逐腎中的邪氣。

至於六七天腹部脹滿不大便，是因為進入腑中的邪氣壅滯嚴重，胃土亢盛就會導致腎水枯竭，所以趕快攻下以驅逐胃熱，滋養腎水。

因為陽明與少陰都有急下攻下的條文，證候雖然不同，但邪氣傳入胃腑的道理是一致的。（張兼善）

太陽病，將要解除的時間，在巳時到未時之間。陽明病，將要解除的時間，在申時到戌時之間。少陽病，將要解除的時間，在寅時到辰時之間。太陰病，將要解除的時間，在亥時到丑時之間。少陰病，將要解除的時間，在子時到寅時之間。厥陰病，將要解除的時間，在丑時到卯時之間。

問：陽病從寅時開始到戌時解除，陰病從亥時開始到寅時解除，這是陽經在陽時解除、陰經在陰時解除。

但又有人說陽病在夜半解除，陰病在日中解除，這是為什麼？

回答：陽經在陽時解除、陰經在陰時解除，這是順從各經經氣旺盛的時間。

例如少陽經旺於寅、卯、辰時，太陽經旺於巳、午、未時，陽明經旺於申、酉、戌時，太陰經旺於亥、子、丑時，少陰經旺於子、丑、寅時，厥陰經旺於丑、寅、卯時。

各經都順從其旺盛之時，唯獨少陰從其生長之時，這是因為少陰腎中內藏真陽，子時一陽初生，葭管飛灰，早已春回暘谷。

丑時二陽生長，寅時三陽生長，陽氣進則陰氣必退，陽氣長則陰氣必消。

而且天一生水，子時水開始生成，這正是水旺之地，所以少陰病將要解除唯獨順從這個時間。

然而三陽經的解除，從寅、卯時開始；三陰經的解除，到寅、卯時終止。

寅時是人生之始，卯時是天地門戶，這也是陰陽循環如環的道理。

只是三陽經的旺盛時辰共有九個，各自不相重疊；三陰經的旺盛時辰共有五個，依次相連。

由此可見陽氣運行剛健，路徑長，所以不相連接；陰氣運行遲鈍，路徑短，所以都相互跟隨。從這裡可以看出張仲景分析義理的精妙。

至於陽病在夜半解除，陰病在日中解除，這是《內經》的宗旨，取陽氣見到陰氣、陰氣見到陽氣，兩者相互協調的意義。先聖與後聖，難道不是同一個道理嗎！（喻嘉言）