問難（6）

腹部脹滿而不減輕，即使稍有減輕也不足為道，應當用下法，適合用大承氣湯。

有人說：既然說減不足言，又說應當用下法，為什麼？這是古代的文法就是這樣。

說腹部脹滿而不減，應當用下法，適合用大承氣湯，這是指脹滿而不減退的意思。

如果有時脹滿有時減退的，不能以當下論治，這是減不足言的意思。

然而承氣湯應當連綴在腹滿不減之後，不可接續在減不足言之下，如《太陽篇》中說：傷寒，不大便六七天，頭痛有發熱的，給與承氣湯。

如果小便清澈的，知道病不在裡，仍在表，應當發汗。如果頭痛的，一定會鼻衄，適合用桂枝湯。因為桂枝是為發汗而設，不是為了治療鼻衄。那個減不足言的說法，也不外乎是。（張兼善）

趺陽脈浮而澀，脈浮表示胃氣強，脈澀表示小便頻數，浮脈與澀脈相搏擊，大便就會困難，這是脾被約束，用麻仁丸主治。

門人問：脾約這一證候，胃強脾弱，脾不能為胃運行津液，如同懦夫受到悍妻的約束，難道不是家庭的索求嗎？我說：何以見得？

回答：仲景說，趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數，浮澀相搏，大便則難，其脾為約，麻仁丸主之。因此知道是胃強脾弱。

我說：脾弱就應當補，為什麼麻仁丸中，反而用大黃、枳實、厚朴呢？

你們天天聽老師的教導，而肚子裡還裝著從前相沿的陋見，這不是我所期望的。

仲景說胃強，原本沒有說脾弱；況且他所謂的胃強，正是因為脾的強而強。

所謂約是節省約束的意思，脾氣過強，將三五天胃中所受的穀物，節省約束成一兩個彈丸那樣排出，全是脾土過於乾燥，致使腸胃中的津液日漸乾枯，所以大便就會困難。假如脾弱就應該腹瀉了，難道有反而困難的道理嗎？

相傳脾弱不能約束胃中的水，為什麼反而能約束胃中的穀物呢？

在陽明篇的條例中，凡是適宜攻下的，惟恐邪氣尚未入胃，大便不硬，又恐初硬後溏，不可妄攻，如果想攻下，先給小承氣湯，試探其轉矢氣才可攻，這些都是顧慮脾氣虛弱，所以躊躇啊。

至於脾約之證，在太陽病時就已應當用下法了，哪裡還要等到陽明呢？

你們附會前人，把脾約當作脾弱，難道要把吳起殺妻的人指為懦夫嗎？這違背了聖人的言論。

（《尚論篇》）出汗多，則熱退愈；出汗少，則大便困難。

問：汗多則熱退愈；凡是桂枝、麻黃二湯，都取微微好像有汗，不讓汗多。

汗少則大便困難；汗少則津液沒有枯竭，為什麼大便困難呢？

回答：太陽病，非發汗不解，然而汗法中，常潛伏亡陽、漏風種種危險證候，所以服用桂枝、麻黃湯，只是微微取似汗，擔心那些陽氣虛弱的人，服藥後汗出不止。

至於陽明胃經，是津液的府庫，邪熱內入，津液隨即外泄的最多，不但陽氣素虛不可過汗，即使陽氣素實，也不可過汗，所以陽明篇告誡說：陽明實證，因發其汗，出汗多的，也是太過，太過會導致陽絕於里，亡失津液，大便因此硬結。

從前不了解陽絕是什麼事，不知道正是針對津液內部枯竭而言，就是無陽的互文。

所說汗多則熱退，汗少則便難，是脈法後段，推究所以當下的原因，說服藥得汗，腠理已開，兩三日內，仍覺微微出汗，則邪氣被制服而熱除，不傳入裡了。

如果汗剛得到而腠理隨即閉合，則熱邪不服而傳裡，熱既傳裡，津液必然耗損而大便困難，所以宜攻下，以保存津液。

看下文又說脈遲尚未可攻，又告誡不要誤攻，以免重傷津液。

要知道這三句話總括針對屬於腑的，不讓小便頻數，而為陽明病作註腳罷了。（喻嘉言）

傷寒，陽脈澀，陰脈弦，按理應當腹中拘急疼痛，先用小建中湯；不癒的，用小柴胡湯主治。

有人問：腹痛，先用小建中湯溫補，後用小柴胡湯涼解，仲景難道是姑且試試嗎？回答：不是。不瘥，只是沒有痊癒，並非更加嚴重。

先用建中湯解肌而發表，止痛在芍藥；繼用柴胡湯補中而達邪，止痛在人參。

按柴胡湯加減法，腹中痛的，去黃芩加芍藥，其功效倍於建中湯，難道有溫涼的差異嗎？

陽脈仍然澀，所以用人參以助桂枝；陰脈仍然弦，所以用柴胡以助芍藥。

如果一服就癒，又何必再用參的溫補、柴胡的升降呢？

仲景有一證用兩方的，如用麻黃髮汗解表，半日又煩，用桂枝再汗同法。然而都是設法抵御疾病，不是必然的。

先用麻黃，繼用桂枝，是從外到內的方法；先用建中，繼用柴胡，是從內到外的方法。（柯韻伯）

血弱氣虛，腠理開泄，邪氣因而侵入，與正氣相搏，結聚於脅下。

正邪分爭，往來寒熱，發作有時，沉默不想飲食，臟腑相連，其疼痛必然向下，邪氣在上疼痛在下，所以導致嘔吐，用小柴胡湯主治。

問：血弱氣盡一節，有臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也。高指表嗎？下指脅嗎？答：高不指表，下不指脅。

要知道這是針對婦人月經適來適斷的話，月經剛斷之後，難道不是血弱氣盡嗎？

因為少陽熱邪全部進入血室，逼迫其經血妄行，導致成此證。

因為少陽膽藏於厥陰肝葉之內，臟腑相連，與太陽、陽明兩陽各自為一區域，不與少陰、太陰相連的情況迥然不同。

所以太陽、陽明的腑邪，不能襲入於臟，而少陽的腑邪與臟相連，漫無界限，其熱邪在脅的，迫血妄行，必然疼痛連及腹中，可見經血雖止，而腹痛仍然不止。高是指脅，下是指腹。

邪在兩脅，已經搏結飲邪上逆；痛在腹中，又有濁氣上犯。

所以其證嘔逆特別嚴重，但不可因其疼痛在腹中，就認為是厥陰見證，誤用吳茱萸等湯治嘔，桂枝大黃等湯治痛，仍用小柴胡湯治其腑，不治其臟。

這是緊要叮嚀，言外之意看到臟腑，同治必然引領腑邪入臟了。

仲景不能盡所欲言，只用小柴胡湯主之一語，砥柱中流挽救狂瀾。（喻嘉言）小柴胡湯方要去渣再煎。

問：小柴胡湯去渣再煎，一定有它的意義。答：用小柴胡湯一定要去渣再煎，這是仲景法中的法，本來有深奧的意義。

因為少陽經用藥，有汗、吐、下三禁，所以只取小柴胡湯來和解。

然而在一劑藥中，柴胡欲向外走表，黃芩欲向內入裡，半夏欲驅除痰飲，紛紜而動，不協和極了。

所以去渣再煎，使藥性合而為一，沒有差異，使其不至敗事罷了。

又，和解不是和於表，也不是和於裡，而是和於中。

這必須煎到最熟，使藥氣都停留在胃中，片刻後隨胃氣敷布到表裡，而表裡的邪氣不知不覺地暗中消除。

所以方中既用人參、甘草，又加生薑、大棗，不嫌其重複，全靠胃中天真之氣來斡旋，所謂大力者背負著它奔跑罷了。

試以仲景印證仲景，三黃附子湯中，因為其人陽邪入陰而熱熾，非三黃不能除熱；其人又真陽內微而陰盛，非附子不能回陽。

然而必須分別煎煮後，才能各自發揮作用，而再煎煮以共同發揮作用的意義，不是很明顯嗎？（喻嘉言）