問難（3）

太陽病，有發燒怕冷的症狀，發燒的情況多，怕冷的情況少，脈搏微弱的人，這是體內陽氣不足，不能使用發汗的方法，適合用桂枝二越婢一湯。

提問：脈搏微弱的人，這是陽氣不足，不能發汗；但藥方中有桂枝、麻黃、石膏、生薑，這些藥難道不會發汗嗎？

回答：太陽病，如果是風邪傷害了衛氣，就用桂枝湯來解除肌表之邪；如果是寒邪傷害了營氣，就用麻黃湯來發汗；如果風寒同時傷害了營衛，並且出現煩躁的症狀，就用大青龍湯來猛烈地發汗，這是固定的治療法則。

其中還有一種最難用藥的證候，例如太陽病，發燒怕冷，發燒多怕冷少，這說明是風邪多寒邪少：風邪多就不能用麻黃湯，寒邪少桂枝湯又無法去除寒邪，再加上脈搏微弱，這個人的胃中又沒有津液，所以發汗是萬萬不可行的，想要不發汗，那輕微的寒邪又始終不能從體表散出，雖然有桂枝二麻黃一這個方法，用在這個證候上，仍然不恰當。為什麼呢？

因為桂枝二麻黃一這個方子，只能用來治療發燒多、怕冷少的情況，而不能治療脈搏微弱的緣故啊。

於是將方中的麻黃一分量改為越婢一分量，這是在不發汗的方法中，顯示出微微發汗的意思。

越婢這個方子，不過是麻黃、石膏這兩味藥，用來形容它發散的力量柔和緩慢，甚至比女婢還要溫和，正好能夠勝任解除輕微寒邪的任務罷了。

之所以這樣用，是因為石膏能夠解除陽明經的熱邪，熱邪解除後津液就會恢復生成，這樣就不能再稱為「無陽」了，這是天然巧妙的結合方法，是張仲景醫術的精義所在。（喻嘉言）

傷寒病，脈象浮，醫生用火法強迫發汗，導致陽氣外亡，一定會出現驚恐發狂、坐臥不安的症狀，用桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯來主治。

有人問：汗液屬於陰液，錯誤發汗為什麼會導致陽氣喪失？藥方中所用的各種藥物，都是陽性藥品，又為什麼能夠增益陰液、生成津液？

回答說：汗液雖然屬於陰，但實際上是依靠陽氣轉化生成的，所以出汗後陽氣就會衰微。

各種藥物雖然屬於陽，但是產生陽氣就是用來安定陰氣，陽氣聚合陰氣就會收斂而產生津液，陽氣渙散陰氣就會被擾亂而耗損津液，陰陽相互資助的就吉利，相互違背的就凶險。請問：龍骨、牡蠣是治療水邪的藥物，為什麼又能治療火邪呢？

回答說：水邪侵擾在心下部位，用它們的收澀之性來完成淡滲水濕的功效；火邪擾亂在心中，用它們的收澀之性來發揮收斂固攝的效果。

因為心陽被火邪逼迫而外亡，問題在於陽氣發散太過，不用芍藥的酸味，是擔心它不足以扶助陽氣，改用龍骨、牡蠣的收澀之性，是喜歡它們足以收斂陽氣，陽氣不會向體外發散而變成汗液，就會重新收斂回心中而生成津液了。心中的津液充足了，精神也就會恢復安定了。（魏荔彤）

這跟少陰病出汗導致的陽氣外亡完全不同。因為少陰病的陽氣外亡，是喪失了陰氣中的陽氣，所以用四逆湯這一類的方劑，把陽氣挽回於腎中。

這裡是用火法逼迫出汗，喪失了陽氣中的陽氣，所以用安定心神的藥物，鎮定陽氣於心中。兩種情況各有其深刻的道理，不能互換。（徐靈胎）

傷寒病，胃脘部有水氣，表現為咳嗽、輕微氣喘，發燒但不口渴；服用了湯藥之後，開始出現口渴的，這是寒邪將要散去、病情即將好轉的現象，用小青龍湯來主治。

提問：既然寒邪將去、病情將要好轉，不用藥也可以了。為什麼一定要用小青龍湯呢？

回答：傷寒病，胃脘部有水氣，咳嗽輕微氣喘，這是水邪和寒邪相互搏結，傷害了肺部。

因為傷寒所以發燒，水飲停滯在胃脘部所以不口渴，體內的水邪和體表的寒邪相互結合，使得病情更加明顯了。

現在服用了湯藥之後，出現口渴，很明顯是方中解表藥的甘溫之性，能夠戰勝外來侵襲的寒邪，所以知道這個證候是將要好轉了。

然而病情還沒有完全解除的原因，是體表的寒邪被體內的停水所挾持，要解除這個局面最為困難，所以必須再用小青龍湯來驅逐它們，讓寒邪從體表發出，水邪從下竅排出，這樣才能一舉將病邪完全解除，沒有殘留。

如果不是這樣，即使體表的寒邪漸漸消散，那些衝射到肺中的水氣，也沒有途徑排出體外，將來難道不會發展成為氣喘、喉中鳴響的病症嗎？（喻嘉言）

太陽病，脈象浮而緊，沒有汗，發燒，身體疼痛，經過八九天還沒有好轉，表證仍然存在，這種情況應當使用發汗的方法。

服藥之後，病情稍微好轉，但病人出現心煩、眼睛閉合的症狀，嚴重的必定會流鼻血，流鼻血之後病情就會好轉；之所以會這樣，是因為體內陽氣鬱積太重的緣故。用麻黃湯來主治。

提問：經常流鼻血的人不能使用發汗法，現在病人流了鼻血病情已經好轉，不使用麻黃湯也可以了，為什麼還要再用呢？

回答：所謂經常流鼻血的人不能發汗，指的是沒有生病的人，平時就習慣性流鼻血，當他得了傷寒病時，就不能使用發汗法，這就是所謂的失血過多的人沒有汗液。

如果強行發汗，只會擾動他的血液，導致像下部厥冷、上部陰血枯竭之類的危重證候。

得了傷寒的人，寒邪深入且嚴重，他的熱邪也同樣嚴重，熱邪逼迫血液運行，因此導致流鼻血；流鼻血後病情好轉，不過是稍微緩解了心煩、眼睛閉合的症狀，並沒有能夠解除深入而嚴重的寒邪，所以必須再用麻黃湯來發散那些還沒有被完全驅除的、沉積停滯的寒邪，一方面是為了徹底清除病邪，另一方面是為了防止他再次流鼻血，這是確定的治療法則。

張仲景又補充說明了兩種情況，其中一種說：太陽病，脈象浮緊，發燒，身體沒有汗，自己流鼻血之後病就痊癒了；這種情況就不用麻黃湯。

這裡說身體沒有汗，一定是指已經用了麻黃湯卻沒有能夠出汗，但這個藥力也足以推動引發病勢，從而導致自行流鼻血。

因為這個人既然沒有出現心煩、眼睛閉合的症狀，那麼流一次鼻血，病邪就會從體表解除了。何必還要再用麻黃湯呢？

另一種說：傷寒病，脈象浮緊，沒有使用發汗法，因而導致流鼻血的，用麻黃湯來主治。

這是因為完全沒有發汗，所以才導致流鼻血，但這一次流鼻血並不能完全清除病邪，仍然應當用麻黃湯來發汗，病邪才能夠徹底清除。參考這兩條原文來體會用藥法則的深意，就一點疑問也沒有了。（喻嘉言）

提問說：病人的症狀很像陽旦證，按照常規的治法來治療，病情反而加重，出現四肢厥冷，咽喉乾燥，兩小腿拘攣緊張，並且胡言亂語。老師說：到了半夜手腳應當會溫暖，兩腳能夠伸直。後來果然如老師所說，老師是根據什麼知道會這樣呢？

回答說：寸口的脈象浮而且大，脈浮是感受了風邪，脈大是正氣虛弱。感受風邪就會產生輕微的發熱，正氣虛弱就會導致兩小腿攣縮。

病症表現類似桂枝湯證，所以在方中加入附子，增加桂枝的用量來使他出汗，用附子來溫經，這是因為有陽氣外亡的緣故。

出現四肢厥冷，咽喉乾燥，煩躁不安，這是陽明經的熱邪在體內結聚，導致胡言亂語、心煩意亂；於是改讓他服用甘草乾薑湯，到了半夜陽氣恢復，兩腳就會發熱，但小腿仍然有些輕微的拘攣緊張；再給他服用芍藥甘草湯，之後小腿就能伸直了；再用承氣湯使大便稍稍通利，就能停止他的胡言亂語，所以知道這個病是可以治癒的。