問難（2）

有人問：口渴的病症，使用白虎湯是合適的，但其中卻用到五苓散來耗傷津液，這是為什麼呢？

回答說：白虎湯治療口渴，是針對燥氣而設立的，因為胃火灼傷了肺；五苓散治療口渴，是針對濕氣而設立的，因為陽氣水邪侵犯了心。

凡是體內水液精華不能正常布散到全身的，一定是心火不能夠向下運行，其鑑別點在於，雖然口中乾燥，但舌頭並不乾燥。（程郊倩）

胃中乾燥而想喝水，這是體內缺少水分，給他水喝就會好。小便不順暢而想喝水，這是體內水液積聚，疏通水道就會好。

同樣是口渴，但治療方法卻不相同，這是因為口渴的表現症狀以及伴隨的其他症狀，也各自不同。（《傷寒類方》）

傷寒病，出現發熱，出汗後熱仍不退，感覺心下部痞塞硬滿，並且伴有嘔吐和腹瀉的，用大柴胡湯主治。

太陽證，體表的病邪還沒有去除，卻多次使用了瀉下法，於是導致挾帶熱邪而腹瀉，腹瀉不止，心下部痞塞硬滿，體表和裡部的病症都沒有解除的，用桂枝人參湯主治。

有人問：大柴胡湯是瀉下的方劑；桂枝人參湯是補益的方劑；為什麼都能治療腹瀉和心下痞硬呢？回答說：這不是因為體內有實熱，而是因為過早使用了瀉下法，因此形成了痞證。

體內虛弱，挾帶熱邪而腹瀉，體表的病邪又沒有解除，所以用桂枝人參湯來調和裡氣、解除表邪。

至於那些傷寒病，發熱、出汗後熱仍不退，心下痞硬，並且嘔吐、腹瀉的，這是體表之氣尚和諧，但體內有病的緣故；因為心下痞硬，所以屬於實證，應當用大柴胡湯來瀉下。

這兩種情況，心下痞硬的症狀雖然相同，但虛證和實證的病機卻有差別，所以用藥有攻邪和補益的不同。

又問：大柴胡湯如果是體內煩躁、裡實證，固然應該使用；但對於那些嘔吐並腹瀉的病症也用它，是為什麼呢？治病的大綱要領，不過是虛證和實證兩方面罷了。

裡虛的人，即使大便困難也不要用攻下法；裡實的人，即使有嘔吐腹瀉也可以使用瀉下法。

《傷寒論》說：出汗過多就會大便困難、脈象遲緩，這時還不可以用攻下法，因為脈遲表示體內陽氣不足，也就是裡氣還不充實的緣故。這個案例卻用大柴胡湯主治。

凡是出現嘔吐、腹瀉，且心腹部柔軟的，這是裡虛證；如果是嘔吐並腹瀉，且心下痞硬，這是裡實證，使用瀉下法是理所當然的。

況且太陽病，病程已超過十幾天，或者在發病後兩三天用了瀉下法，再過四五天，柴胡證仍然存在的，先給予小柴胡湯；如果嘔吐不止，心下部拘急，心中鬱悶不舒、微微煩躁的，這是病邪還沒有解除，給予大柴胡湯瀉下就會痊癒。這兩節所說的病症雖然有些差異，但它們屬於裡實證的病機是相同的。所以都給予大柴胡湯，是恰當的。（張兼善）

問：這是理中湯加了桂枝。假使遇到這種證候，解除表邪用桂枝是可以的，但對於挾帶熱邪的腹瀉卻用理中湯，這是一般人不敢用的，張仲景醫術高明，其中一定有精妙的道理吧？

回答：太陽經的體表病邪沒有解除而錯誤地使用了瀉下法，導致挾帶熱邪而腹瀉，心下痞硬。假使腹瀉能夠停止，那麼在裡的病邪可以從內部得以解除，但現在卻是腹瀉不止，這是在裡的病邪沒有解除的希望了。

假使胸中的痞結能夠打開，那麼體表的病邪可以從體表解除，但現在卻是心下痞硬，這是體表的病邪沒有解除的希望了。

這個時候想要解除體表和體內的病邪，完全要依靠中焦之氣來輸布運轉，既然上下交相困擾不止，中氣甚至有立刻斷絕的趨勢，它還能解除病邪、打開痞結嗎？所以除了桂枝人參湯沒有其他辦法了。如果因為挾帶熱邪的緣故，再去清熱，那就危險了。

我每次使用這個方法，病人服藥後，腹中就會像雷鳴奔騰一樣聲響，不一會兒痞塞硬滿就開了，腹瀉也停止了，效果迅速得如同翻轉手掌。可見把握住關鍵來運轉氣機，真是順應自然、不妄作為的上等治療法則啊。

按：瀉心湯類方中治療痞硬、下利，使用甘草、乾薑、人參，各自都有其特定的意義，從來沒有使用白朮的方法。

這裡是因為腹瀉不止，恐怕病人體內的後天之本（脾胃之氣）會衰竭，不得已才使用了白朮，所以不叫桂枝理中湯，而改名為桂枝人參湯，難道不是說，只要體表的病邪還沒有清除乾淨，就不能把用白朮作為一個固定的法度嗎？（喻嘉言）

發汗之後，身體疼痛，脈象沉而遲的，用桂枝加芍藥生薑各一兩人參三兩新加湯主治。

問：相傳張仲景的全部方劑只有一百一十二個，因為有“新加”這個湯方，所以名為一百一十三方，這種說法對嗎？回答說：這是後人的夢話胡言。

張仲景的本意，明顯是不想將桂枝湯與人參並用，因為桂枝能夠解除肌表的病邪，而人參反而會固護肌表的病邪的緣故。

然而，在錯誤地發汗、錯誤地瀉下之後，表裡氣機紊亂，正氣虛弱衰微，殘留的病邪不能解除，這時就會有不得不用（人參）的證候。

如上篇太陽病，體表證候沒有消除，卻多次使用瀉下法，於是導致挾帶熱邪而腹瀉，心下痞硬，表裡病證都不解除，使用桂枝理中湯，卻去掉了“理中”的名稱，只叫桂枝人參湯，就是這個用意啊。人參還能作用於半表半裡，所以（桂枝加人參湯）叫做“新加”。理中湯則完全不作用於表，所以更改了它的名稱。所有這些都是張仲景學說精微深奧的內涵所在。

然而桂枝人參湯中去掉芍藥，是因為錯誤地使用瀉下法導致病邪侵入陰分，芍藥主要作用於陰分，不能驅散在陽分的病邪。

桂枝新加湯中加倍使用芍藥，是因為錯誤地發汗導致陽氣虛弱，病邪乘虛聚集，恐怕陽氣孤單沒有配合，所以用芍藥來調和它，使陽氣不至於散亂。因此，使用方劑必須領會立方的用意，這樣使用起來才能恰當。（喻嘉言）

這一條喻嘉言的註解，說是體表的寒邪還沒有清除乾淨，這是多麼荒謬啊？桂枝和人參用以固護體表，芍藥的酸味收斂作用，沒有一味是專門治療表證的藥，張仲景不會像那樣愚笨。

有人說喻嘉言的用意是認為這三味藥都治療裡證，而表證自然會解除；然而終究沒有明白這個證候是營血自身產生的寒邪，凝聚而造成危害，所以只是含糊其辭、影影綽綽的說法罷了。

如果明白了生薑、桂枝、芍藥的用法，是作為陽藥進入營陰之中，並且依靠人參這樣力量強大的藥材帶領著它們運行，那麼就不必說得支離破碎，而道理就非常明白了。

氣血通暢就不會疼痛，疼痛則表示不通暢，現在身體疼痛，是因為陰氣凝結而不通暢的緣故。

病邪在體表脈象表現為浮，在體內脈象表現為沉，現在脈象沉而不浮，那就不是體表的病邪沒有清除。

陽證脈象多為數、為浮，陰證脈象多為遲、為沉，現在陽氣凝結所以脈象沉而遲同時出現，這一定不能當作表證來論治。

不明白這個證候中身體疼痛、脈象沉遲的含義，而遵從使用張仲景的方劑，還情有可原；如果相信了喻嘉言註解中“體表的寒邪還沒有清除乾淨”的說法，而再次給病人發汗，那就會貽誤很多人了。（魏荔彤）

發汗以後，不可以再使用桂枝湯。如果出現出汗、氣喘，而體表沒有明顯高熱的，可以用麻黃杏仁甘草石膏湯主治。

問：發汗以後，桂枝既然不可以使用，麻黃可以使用嗎？沒有明顯的高熱，石膏可以使用嗎？這裡面的道理不知道啊。

回答：治療傷寒首先要區分病邪在營分還是衛分，桂枝湯和麻黃湯，一個針對衛分，一個針對營分，界線分明，如果確實是麻黃湯證，絕對沒有混用桂枝的道理。

所以發汗以後，已經出汗，發熱也稍微消退，只是氣喘還沒有消除的，就改用麻杏石甘湯來治療就會痊癒。

這其中很有深奧的含義。因為太陽經的病邪雖然隨著出汗而解除，但是那些已經侵襲進入肺中的熱邪，卻沒有途徑得以解除，所以雖然發熱稍微停止，但氣喘仍然不止。因此用麻黃來發散肺中的邪氣，杏仁來降利肺氣，甘草來緩解肺氣的上逆急迫，石膏來清泄肺中的熱邪。這就是用治療足太陽膀胱經的藥物，來兼治手太陰肺經的疾病，真是天然形成的絕佳治法啊。

倘若再錯誤地使用桂枝，難道不會使肺氣更加壅塞，而導致吐出像癰膿一樣的痰液嗎？（喻嘉言）