方考（3）

按語：許叔微說：大柴胡湯，有一個方劑沒有大黃，有一個方劑有大黃。因為大黃能盪滌體內的鬱熱，是傷寒病中的重要藥物。

王叔和說：如果不用大黃，恐怕就不能稱為大柴胡湯了，而且張仲景說用攻下法就會痊癒，如果沒有大黃，要用什麼來攻下心下的急迫病狀呢？應當以王叔和的說法為正確。應該補上大黃。（《醫宗金鑑》）。

少陰病，出現腹瀉、咽喉疼痛、胸中滿悶、心中煩躁的症狀，用豬膚湯來主治。

所謂「膚」，是指用熱水燙過豬後刮下來的黑色表皮。《禮運疏》說：「革」是皮膚內層的厚皮；「膚」是皮膚外層的薄皮。俗話說的「膚淺」，意思就是從這裡來的。（喻嘉言）

豬膚是用來滋潤少陰經的乾燥，其用意與用黑驢皮相同。如果認為是燙過豬皮外面連著毛根的薄皮，那就品質低劣而無藥力，而且和「熬香」的說法不符合。只用外皮，去掉內層肥白的部分才是正確的。（《尚論篇》）。

四逆散的組成：甘草、芍藥、枳實、柴胡，以上四味藥各用十分，搗碎篩過，用白開水調和服用一方寸匕，每日服用三次。咳嗽的，加五味子、乾薑各五分。心悸的，加桂枝五分。小便不順暢的，加茯苓五分。腹部疼痛的，加炮製到裂開的附子一枚。

腹瀉且感覺肛門有下墜重滯感的，先用水五升，放入薤白三升，煮到剩三升，去掉藥渣，再把散劑三方寸匕放入湯藥中，煮到剩一升半，分兩次溫服。

這個方子是仿照大柴胡湯的攻下法。因為少陰經是陰氣的樞紐，所以去掉大寒的黃芩、辛散的生薑和半夏，加入甘草來代替大棗，確實有深層的用意。然而只服用一方寸匕，恐怕藥力不夠。

少陽病心下悸動的加茯苓，這裡卻加桂枝；少陽病腹中疼痛的加芍藥，這裡卻加附子。

這種加減的方法雖然有陰證和陽證的區別，但恐怕不是適合腹瀉且有下墜感這種情況所應該加用的。

薤白藥性滑利，能夠疏泄下焦的陰陽氣滯，但是它辛溫的藥性太過強烈，葷腥的氣味逼人，一次就用三升，而且放入散劑三匕，這樣只能聞到薤白的氣味，而不知道其他藥的味道了。況且加味的藥都是用五分，而附子卻用一枚，薤白用三升。為什麼用量如此不同？不能不讓人懷疑是王叔和編集時的錯誤啊！（柯韻伯）。

脈象浮而遲，体表有熱而體內有寒，腹瀉且排泄物是未消化的食物，用四逆湯來主治。

張仲景凡是治療虛證都以裡證為重，對於挾帶熱邪下利、脈象微弱的，就使用人參；出汗後身體疼痛、脈象沉遲的，就加入人參。

這個病症脈象遲而腹瀉未消化的食物，而且不煩躁、不咳嗽，這是中氣極度虛弱，元氣已經脫離，只用溫熱藥而不補益，要如何救治這種危逆的狀況呢？

看茯苓四逆湯證的煩躁，尚且使用人參，何況通脈四逆湯證，怎麼可以沒有人參呢？這一定是因為原方脫漏了人參的緣故。（柯韻伯）。

腹瀉未消化的食物，體內有寒而體表發熱，出汗並且四肢冰冷的，用通脈四逆湯來主治。

按語：這個方子是針對陰證表現出類似陽證的情況而設立的。其證候與四逆湯證的不同，在於不怕冷反而臉色發紅；方劑與四逆湯的不同，如果沒有人參，那就應該和桂枝加桂湯、桂枝加芍藥湯相同了。為什麼還要加上「通脈」的名稱呢？人參是用來暢通血脈的，哪有脈搏快要斷絕了而不用人參的道理？

舊的版本在方劑後面說：臉色發紅的加蔥白，腹瀉停止而脈搏仍不出現的加人參。

這難道不是抄錄的人對本方有所疏忽遺漏，而在加減法裡畫蛇添足嗎？

況且，加減法中所說的「去」，是去掉本方中原有的藥物。而這裡說要去掉蔥白、芍藥、桔梗，這就可以知道是後人加減的結果了。

（柯韻伯）手足冰冷，脈搏細微好像要斷絕一樣的，用當歸四逆湯來主治。

這一條的證候是在裡證，應該是四逆湯的原方加入當歸，就像茯苓四逆湯的例子一樣。如果反而用桂枝湯來攻解表證，那就錯了。既然名為四逆湯，怎麼可以沒有人參、附子呢？（柯韻伯）。

傷寒病六七天，用了強力攻下藥之後，出現寸脈沉而遲，手足冰冷，尺部脈摸不到，咽喉不舒服，吐出膿血，腹瀉不止的，這是難以治療的病症。用麻黃升麻湯來主治。

傷寒病六七天，用強力攻下藥之後，寸脈沉而遲。寸脈屬陽，主上焦，脈沉而遲，這是陽氣虛衰了；脈沉是病在裡，就不應該發汗；脈遲是臟腑有寒，就不應該用寒涼藥清火；而且尺部脈摸不到，手足冰冷，腹瀉不止，這是下焦的元陽已經脫離了。

又出現咽喉不舒服，吐出膿血，這是上焦虛弱的陽氣沒有依附而將要消亡，所以才會擾亂不安。

如果用黨參、附子來回陽救逆，陽氣也無法挽回，所以說難以治療。那麼，張仲景沒有立下治療的方劑就很明白了！

這個方子用麻黃、升麻、桂枝來發散，又彙集了知母、天冬、黃芩、芍藥、石膏等大寒的藥物來清熱，用治療陽明實證的方法，來治療陽氣將要亡失的證候，這是在加速病人的死亡啊！怎麼能指望他出汗而痊癒呢？

只用一味乾薑的溫熱，茯苓、白朮、甘草、當歸的補益，又用玉竹來代替人參，這就好像攻打堅固的城池堡壘，卻用老弱殘兵一樣。而且用藥達到十四味，就像在廣闊的原野上撒網，希望能捕到一隻兔子，不管脈象與病症是否符合，這恐怕是胡亂談論吧？（柯韻伯）。

陽毒這種病，症狀是臉色發紅，出現像錦緞花紋一樣的斑點，咽喉疼痛，吐出膿血，五天內還可以治療，七天就無法醫治了。用升麻鱉甲湯來主治。

陰毒這種病，症狀是臉色、眼睛發青，身體疼痛像被棍棒打過一樣，咽喉疼痛，五天內還可以治療，七天就無法醫治了。用升麻鱉甲湯去掉雄黃、蜀椒來主治。

按語：陽毒這種病，用升麻鱉甲湯來主治。因為升麻能升發透散厲害的毒邪，鱉甲能清泄熱邪、安定心神，當歸能調和養血、調理營氣，甘草能瀉火解毒。

這正好符合《內經》所說的：「體內有熱邪肆虐，治療要用鹹味寒性的藥物，並輔佐以苦味甘味的藥物」的宗旨。

而方子裡面有蜀椒、雄黃，似乎應該加到陰毒的方劑中，可能是因為傳抄的錯誤吧。

經過這樣一調整，那麼對於陽毒的病情義理，就更加貼切了，用藥的人也很少會產生懷疑和畏懼了。（《吳醫匯講》）。

大病痊癒之後，因為勞累而復發的，用枳實梔子豉湯來主治。如果體內有停滯的食物，就加入像圍棋子那麼大的大黃五六枚。

大病痊癒之後，從腰部以下出現水腫的，用牡蠣澤瀉散來主治。

傷寒病解除之後，身體虛弱消瘦、氣短，氣往上衝想要嘔吐的，用竹葉石膏湯來主治。

王叔和唯獨以傷寒來立論，所以稱傷寒為大病。既然說是「大病」，那麼病癒之後就應該用調理補養的方法了。

比如說「勞復」，是因為勞累而復發，應當補中益氣，怎麼能用梔子、豆豉來催吐呢？有停滯的食物應當消食導滯，為什麼要加大黃呢？

如果腰部以下有水氣，應當溫補腎陽、利水消腫，怎麼能用商陸、葶藶等猛烈攻逐水飲的藥劑呢？這難道是張仲景的治法嗎？

況且這類證候，張仲景的方劑中本來就有治療方法，比如勞復，可以使用桂枝人參新加湯；宿食停滯，可以使用梔子厚朴湯；腰部以下有水氣，可以使用豬苓湯、五苓散，以及桂枝去桂加茯苓白朮湯等方劑；虛弱氣短，可以用桂枝人參湯治療陽虛，用炙甘草湯治療陰虛。

由此看來，張仲景不是沒有治法，不是沒有方劑，哪裡需要後人來補充續寫呢？

後人不分辨這些方法是王叔和插入進去的，所以才說「只取張仲景的治法，不取張仲景的方劑」。既然張仲景的方劑不值得取用，那麼張仲景的治法也就不是正確的治法了。（柯韻伯）。