傷寒（40）

汗出過多會導致陽氣亡失，這是眾所周知的。然而人體內的陽氣，各部分各有其主管的區域。

有護衛體表的陽氣，主管全身營衛運行，這種陽氣虛弱，就會出現汗出不止、怕冷、身體疼痛的症狀。

有腎中的陽氣，主管下焦真元，這種陽氣虛弱，就會出現發熱、頭暈心悸、肌肉跳動、感覺要跌倒的症狀。

有膻中的陽氣，主管上焦心氣，這種陽氣虛弱，就會出現雙手交叉按按心口、耳鳴耳聾、氣往上衝好像奔豚的症狀。

有胃中的陽氣，主管中焦水穀的消化吸收，這種陽氣虛弱，就會出現腹部脹滿、胃中不和，進而形成心下痞塞的症狀。

雖然這些病症都是發汗後所導致的，但是救治誤治的人，必須觀察其脈象和症狀，瞭解犯了哪種錯誤，按照相應的治法來處理，不能因為有多汗亡陽這一種證候就混同治。（程郊倩）陽明提綱

陽明是傳送消化食物的地方，應當交替地充實和空虛。食物進入時，胃中充實而腸中空虛；食物下行後，腸中充實而胃中空虛。如果只充實而不空虛，這就是陽明病的根源了。

胃中充實本身並不是陽明病，但陽明病的發生，都是從胃家實得來的，所以用胃實作為總綱。

然而致病的緣由，有在未病之前就已實的；有在生病之後才實的；有因風寒外束，熱邪不能發散而實的；有因誤用吐法、發汗、攻下，嚴重耗損津液而實的；有從本經熱盛而實的；有從他經熱盛而實的。

這裡只是指出病根在於實，不能馬上就把胃實當作可用攻下法的證候。陽明主闔，凡是裡證不調和的，又以闔病為主。不大便固然是闔，小便不利也是闔。

不能進食，或吃東西難以吃飽；起初想進食，後來反而不能吃，這些都屬於闔病。自汗、盜汗，是表開而裡闔；反而沒有汗，是內外都闔。

種種闔病，有時出現有時不出現，所以提綱唯獨以胃實作為正確定義。

胃實不只是指乾燥堅硬的糞便，只是相對於下利而言，下利就是胃家不實了。所以出汗解表之後，胃中不和而腹瀉的，就不稱作陽明病。如果胃中虛弱而沒有下利，就屬於陽明病。即使大便初頭硬後來稀溏，也仍然不失為胃家實。

之所以這樣，是因為陽明和太陰同屬中焦，但各自的功能不同。

胃主管受納，所以陽明主實；脾主管轉輸，所以太陰主利。這就是兩條經脈分別的原因。太陽的總綱是從正面論述，陽明的總綱是從根本上論述。

陽明的表證，從正面看未嘗不與太陽相同，但病情不同。

例如陽明病，脈遲、汗出多、微微怕冷的，是陽明的桂枝湯證；陽明病，脈浮、無汗而氣喘的，是陽明的麻黃湯證。

陽明的表證有兩種：一種是外邪剛侵犯體表的表證，一種是內熱向外發散的表證。

外邪導致的表證，其症狀是微微怕冷、汗出較多，或者無汗而喘，只在生病一兩天之內，這是因為風寒從外侵入，所以仲景也用麻黃湯、桂枝湯來發汗。

內熱導致的表證，在一兩天之後，症狀是身體發熱、自然出汗，不怕冷反而怕熱，這是因為內熱向外發散，所以仲景創製梔豉湯順勢用吐法來治療。

後人辨認不出陽明的表證，一兩天之內既不敢用麻黃、桂枝，兩三天之後，又不知道用梔豉湯，一定要等到熱邪深入、熱勢極盛，才用白虎湯、承氣湯治療，不懂仲景治療陽明病的初期方法，廢棄了仲景的吐法。陽明病的怕冷症狀，兩天後會自行停止，本來就與其他經不同。它的怕冷程度輕微，又不像太陽病那樣厲害。

陽明病在肌肉層次，必定是陣陣發熱，或者只發熱而不怕冷，這與太陽病皮毛被寒邪束縛、發熱輕淺的狀況不同。

陽明病的自汗，也不同於太陽中風的自汗，後者汗出不利，帶有熱邪鬱結的意思，所以形容為「漐漐」。

陽明病的自汗，多有波瀾搖動的樣子，所以稱為「濈濈」。

太陽病脈象浮緊，熱邪必定不會解除；陽明病脈象浮而緊，必定會出現潮熱。

太陽病脈象只浮的，必定無汗；陽明病脈象只浮的，必定會盜汗。兩條經脈的表證、表脈就是如此。

陽明病的虛煩，是相對於胃家實熱來說的，是空虛的虛，不是虛弱的虛。三陽經的病都要看陽明經的轉變。

三陰經之所以不受邪氣侵襲，是因為藉助胃來作為外部的屏障，所以胃不僅是六經病邪的出路，實際上是三陰經的外部屏障。

胃的陽氣旺盛，寒邪就會自行解除；胃的陽氣虛弱，寒邪就會深入陰經而造成病患；胃的陽氣消亡，就會水漿不入而導致死亡。

要知道三陰經受邪，關鍵不在太陽經，而全在陽明經。

太陽病以心胸為裡，所以用辛甘發散的藥物，幫助心胸的陽氣來打開元腑的表證，不能用苦寒的藥物損傷上焦的陽氣，因此適宜發汗而不適宜催吐。

陽明病以心胸為表，應當用酸苦催吐的藥物，引動胃脘的陽氣來打開胸中的表證，不應該用溫散的方法損傷中焦的津液，所以治法應當用吐法而不應當用汗法。

因為陽明病以胃實為裡，不只是發熱、怕冷、出汗、身體沉重、眼睛痛、鼻子乾燥，稱之為表證，一切虛煩、虛熱、口苦、咽喉乾、舌苔、氣喘胸悶、不能平臥、消渴、小便不利，凡是位於胃之外的，都屬於陽明的表證，這就是梔豉湯作為陽明解表聖方的原因。

太陽的表證，應當發汗而不應當催吐；陽明的表證，應當催吐而不應當發汗。

太陽的裡證，應當通利小便而不應當攻下；陽明的裡證，應當攻下而不應當通利小便。

向上湧吐、從中清熱、向下攻奪，是治療陽明病的三大方法；發汗、通利小便，是陽明病的兩大禁忌。

然而風寒剛侵入陽明表證時，就使用麻黃、桂枝來發汗，是因為急於清除熱邪、保存津液，這與急下存陰的方法相同。

如果脈象浮、心煩口渴、小便不利，用豬苓湯通利小便，也是為了清火而保存津液。又說：汗出多的，不能給豬苓湯。要知道發汗和利小便，是治療陽明病的權宜巧妙之法。

太陽病用五苓散，是因為寒水停滯在心下，所以有水逆的證候，用桂枝來散寒，用白朮來培補脾土。

陽明病用豬苓湯，是因為熱邪在胃中，所以有自汗的證候，用滑石來滋潤脾土，用阿膠來滋生津液。散劑用來散寒，湯劑用來潤燥，用意十分精微。

陽明病有梔豉湯，就像太陽病有桂枝湯一樣，既可以驅除邪氣，也可以救治誤治。上焦得以通暢，津液得以向下輸布，胃氣因此而和順。

治療陽明內熱的表證有三種方法：熱在上焦，用梔豉湯催吐，上焦得以通暢，津液得以向下輸布，胃家就不會實了；熱在中焦，用白虎湯清熱，胃火得到清除，胃家就不會實了；熱在下焦，用豬苓湯通利，火熱從下焦泄出，胃家就不會實了。

要知道陽明病治療表熱，就是預先治療其裡，這三個方子都是滋潤的藥劑，是用來保存津液而不讓胃家成實的。

如果沿襲葛根、升麻的錯誤用法，就沒有領會仲景治療陽明表證的方法了。凡是胡亂攻下必定損傷胃氣。

胃的陽氣虛弱，則陽邪侵入陰分，所以轉屬太陰；胃的津液枯竭，則兩陽相互搏結，所以轉屬陽明。

屬於太陰，則腹部脹滿、時而疼痛，但沒有硬塊，這是陰道虛；屬於陽明，則腹部大實而且疼痛，這是陽道實。

腹部脹滿而時而疼痛，是將要腹瀉的徵兆；腹部大實而疼痛，是燥屎內結的徵象。

桂枝加芍藥湯，是小試建中法；桂枝加大黃湯，是略微顯示調胃的方法。陽明病在於胃實，應當以攻下為正治法。然而陽明位居中焦，各種病症都會聚集於此，所以治療方法十分完備。

例如根據汗多或無汗，分別選用麻黃湯或桂枝湯；根據病邪在胸或在腹，分別選用瓜蒂散或梔豉湯；根據大便初硬或燥結堅硬，分別選用大承氣湯或小承氣湯。

即使使用汗、吐、下三種方法，也有輕重淺深的不同。

至於大煩大渴用白虎湯，瘀血發黃用茵陳蒿湯，小便不利用豬苓湯，水飲停滯不散用五苓散，食穀欲吐用吳茱萸湯等方法，無不各有等級差別。

用下棋來比喻，發汗是先手，湧吐是要著，清火是穩著，利水是閒著，溫補是急著，攻下是最後一著。病到了需要攻下的地步，就沒有其他著數了。所以如果發汗得法，其他著數都不必用。至於使用吐法，雖然是奇著，但已是第二手了。

其他著數都不是正著，只有攻下是最終著，但也是因為從前失著所致。

然而各種方法都是為了清火而設立的，那麼清火是陽明病的上策嗎？（柯韻伯）