小便（1）

經義上說：三焦是疏通水道的官職，水道由此而出。膀胱是州都之官，津液儲藏在那裡，經過氣化才能排出。膀胱不通利稱為癃，不能約束稱為遺溺。水泉不止（小便失禁）是膀胱不能儲藏。有患癃的人一天小便數十次，這是氣不足的表現。

督脈起始於小腹下方的骨中央，女子則連繫於廷孔，發病會出現癃、痔、遺溺等症狀。

胞痹的病，按壓小腹膀胱部位內部疼痛，好像被熱水澆灌一樣，小便澀滯不暢。脾痹的病，夜晚臥床時會驚悸，口渴多飲，小便頻數。中氣不足，大小便就會發生異常變化。（《素問》）

三焦，是足少陰腎經與足太陽膀胱經所統轄的，實證會出現閉癃（小便不通），虛證則會遺溺（小便失禁）。（《靈樞》）這是哲學家的言論。

小便秘：小便完全不出，小腹脹滿，這是膀胱乾燥所致。小便少：小便排出量不多，這是津液不足所致。小便難：小便點滴難以排出，尿道沒有疼痛。小便淋瀝：小便點滴而下，淋漓不盡，有時伴有疼痛。（《醫階辨證》）

閉，是指小便完全排不出，阻塞不通；癃，是指虛弱無力、氣不充足，小便淋瀝不暢，點滴而出，有時澀痛，一天數十次甚至上百次，民間稱為淋病。閉是急症，癃是慢性病。

遺溺，是指睡夢中排尿，醒來後才知道；不禁，是指白天黑夜都沒有節制，頻繁地排尿。（《赤水玄珠》）

小便因熱則不通暢，因寒則失禁。熱勢重的會完全閉塞而無尿，熱勢輕的則排尿困難而僅有少量尿。（《仁齋直指》）

有因心腎不交，陰陽不通而導致內關外格的；有因熱邪結於下焦，壅塞胞內而氣道澀滯的；有因肺中有伏熱，不能生水而氣化功能失職的；有因脾經濕熱，清氣鬱滯而濁氣不能下降的；有因痰涎阻結，氣道不通的；有因久病汗出過多，津液枯耗的；有因肝經怒氣，氣機閉塞不通的；有因脾虛氣弱，通調功能失常的。（《證治匯補》）

不能小便這一證候，不是寒邪凝結於膀胱，就是熱邪逼迫膀胱，辨證關鍵在於少腹的症狀：如果小便不能排出而疼痛的，屬熱證；不痛的，屬寒證。（《己任編》）

小腸有氣滯，就會小便脹滿；小腸有瘀血，就會小便澀滯；小腸有熱邪，就會小便疼痛。

這些情況都禁用補藥，因為氣得補則更加脹滿，血得補則更加澀滯，熱得補則更加旺盛。（《醫統》）

膀胱雖然稱為津液之腑，但對於承受盛裝津液來說，還有一個叫做「脬」的器官存在於膀胱之中。所以《內經》說：脬將熱轉移到膀胱。《靈樞》說：膀胱的脬壁薄而柔軟。《類纂》說：膀胱是脬的居室。

脬位於膀胱之中，有上口而沒有下口，津液裝滿在脬裡，無法自行排出，必須依靠氣化作用，然後逐漸滲透浸潤到脬的外面，積聚在脬下方的空處，於是形成尿液，從前陰排出。

如果說脬下方沒有空處，那麼人尿急的時候，到了廁所怎麼能立刻排出呢？

正是因為尿液積滯在脬下方的空處，無法再容納，所以才會感到急迫，急迫時一到廁所就立刻排出了。（李東垣）

氣是水的根本，必須依靠太陽經的氣化作用，膀胱的尿液才能排出，所以水道本來就是依賴無形的氣化功能，而不是只責求有形的膀胱器官。

然而水屬陰，氣屬陽，氣是陽的根本，而火是陽的表現，所以氣有餘就會轉化為壯火而成為邪熱。

壯火上犯三焦，就會損傷太陽經的氣；邪熱下入膀胱，就會耗竭膀胱的津液。火勢旺盛則水液虧損，道理本來就是這樣。

五臟的水火都產生於氣，所以少火能夠滋生元氣，而元氣又能化生為水，水精四處佈散，向下輸送到膀胱，源頭清澈則水流也就潔淨了。

如果壯火耗損元氣，那麼化生之源就無所依靠，於是形成癃閉、淋澀、膏淋、豆汁樣尿、砂石樣尿、膿血尿，而水道因此不通利了。

總之是由於化生之源不清，並非關乎決瀆官職的失職，如果使用八正散、舟車丸、禹功散、浚川散等方劑來治療，就會導致五臟陰虛，太陽經的氣化功能斷絕了。（柯韻伯）

《內經》說：膀胱是州都之官，氣化功能從這裡體現。又說：通達調節水道，向下輸送到膀胱。

人體所化生的物質，唯有尿液最多，因為它是濕熱蒸氣醞釀而成的。至於大腸排出的，不過是食物的渣滓罷了，並不是氣化所生成的。

至於腎的精液、肝的淚液、肺的鼻涕、心的汗液，則又是各自隨著感應而排出，不是氣化所產生的。所以化生之物唯獨屬於膀胱的尿液。

我常常深入觀察，膀胱這個臟器，不僅能化生和氣成為尿液排出，也能化生病氣成為物質而隨尿液排出。

凡是病氣重時，小便必然澀滯；病氣緩解時，小便就會逐漸通暢。人體全身能夠排泄病氣的，沒有比得上膀胱的了。

膀胱的水液排泄通暢，則脾土實健，脾土實健，則肺金清肅而心火下降，全身骨骼自然調和了。

因此養生以充實脾土為關鍵，治病則以疏通膀胱為關鍵。（癃閉）

小便不利有三種情況，不能一概而論。如果津液偏滲到腸胃，導致大便泄瀉而小便澀少，這是第一種，治療宜用分利之法。

如果熱邪搏結於下焦，津液因此不能運行，這是第二種，用滲泄的方法就會痊癒。

如果脾胃之氣澀滯，不能通利水道向下輸送到膀胱而進行氣化，這是第三種，可以順暢其氣機，使運化功能正常而排出。（羅謙甫）

治療便秘（小便不通）的方法有三種：一是肺燥不能生水，所以用茯苓、豬苓、澤瀉等甘淡藥物來泄肺而生水；一是脾濕不能升舉精微，所以用白朮之苦溫來燥脾而升精；一是膀胱無陽氣不能化氣，所以用肉桂之辛熱來溫膀胱而助氣化。

這樣使水道通暢，那麼在上可以止渴，在中可以去除濕邪，在下可以排泄邪熱。

有真陰虛的，須用六味地黃湯來補腎水；真陽虛的，須用八味地黃丸來補腎火。

至於轉胞症出現喘息急促、瀕臨死亡的情況，不論男女、孕婦或產後，應立即用八味丸的藥材煎湯服用，延緩則無法救治。

有人懷疑桂枝、附子辛熱，不敢輕易使用，豈知腎氣虛寒，就像水寒結冰一樣，得到熱力才能流通，除了這些藥還有什麼東西能直達膀胱，使冰雪消融、春水到來呢？（陳來章）

熱邪在上焦氣分，出現小便不通而口渴，這是肺中有伏熱不能生水，膀胱失去了化生之源，宜用淡滲的藥物，瀉火清肺金，滋養水液的化源。

熱邪在下焦血分，出現小便不通而不渴，這是真水不足，膀胱乾涸，沒有陰則陽無法化生，宜用苦寒的藥物，滋養腎與膀胱的陰液，那麼陽氣自然化生，小便自然通暢。（李東垣）

凡是癃閉的證候，其原因有四種，最應當辨別虛實。有因火邪結聚在小腸、膀胱的，這是因為水液乾涸，而氣門因熱閉塞不通。

有因熱邪停留在肝腎的，則有的是因為敗精，有的是因為枯血，阻塞水道而不通。像這種情況，本來不是無水的證候，只是壅塞閉阻而已。病因屬實，可以清熱可以通利，這些都是癃閉的輕證。只有氣閉的證候，才是危險的症候。

然而氣閉的含義有兩種：有氣實而閉的，有氣虛而閉的。

膀胱是儲藏水液的臟腑，而水液的進入是依靠氣來化生水，所以有氣才有水；水液的排出是依靠水來通達氣，所以有水才有尿液。《內經》說：氣化功能正常才能排出。

因為有氣化才能進入，而後有氣化才能排出，沒有氣化而能排出，必定沒有氣化而能進入，所以進入和排出都由氣化決定，這就是《內經》中氣化的含義，並非單指排出而言氣化。

既然如此，那麼水中有氣，氣就是水；氣中有水，水就是氣。

凡是因氣虛而閉的，必定是因為真陽衰竭於下，元海無根，水火不能相交，陰陽痞塞隔絕。

所以氣只是氣而不能化生水，水只是水而積蓄不能運行。

氣不能化水，則水腑（膀胱）枯竭的情況會出現；水積蓄不運行，則浸漬腐敗的情況會出現。氣已經不能化生了，卻還要強行通利，真的能行得通嗎？陰中已經沒有陽氣，卻再用苦寒藥物，豈不是更加嚴重嗎？

至於氣實而閉的，不過是肝氣強盛上逆，妨礙膀胱，或者破其氣，或者通其滯，或者提舉其下陷之氣，那麼壅塞自然解除。

這是治療實證並不困難，而治療虛證必須掌握其氣化機理，這是不容易的。（《景岳全書》）