方脈噎膈翻胃關格合參（1）

噎膈、翻胃、關格這三者，名稱各不相同，病原差異很大，治療應該區分，不可不辨別。

噎這個病，飲食到了口中，在咽喉之間，咽不下去，隨即吐出，從噎而轉變，所以叫做噎，它的乾枯在於吸門，吸門就是會厭之間。

病在上焦，多屬於胃脘枯燥，血液衰少，這是陰虧火旺的病。

膈這個病，比如飲食咽下，到了膈膜不能直接下去，就慢慢吐出，從膈而轉變，所以叫做膈，這是膈膜的膈，而不是隔絕的隔。

它的乾枯在於賁門，賁門是胃的上口，病在中焦，多屬於憂愁思慮、怨恨憤怒，導致痰氣鬱結在上膈，或者由於難以解脫的苦思，而結聚在脾中的生機，這是懷有情志的病。

丹溪說：只有男子年老者有這種病，年輕人沒有噎膈。反胃這個病，飲食比平常多，食物已經下膈，進入胃中，因為下脘不能腐熟消化運化，或者早晨吃晚飯吐，或者晚上吃早晨吐，或者累積到一天多，脹悶難以忍受，再次吐出原物，完全未消化的穀物，從胃的下脘翻倒而出，所以叫做翻胃。它的乾枯在於幽門，幽門是太倉（胃）的下口。

病在下焦，雖然屬於胃病，但實際上是因為命門火衰，腎經虛寒的病。凡是男女老少都有這種病。

關格這種病，粒米不想吃，口渴喜歡喝茶水，喝了不久，就吐出來，又要求喝水又吐，用藥給他喝，熱藥入口就吐出，冷藥過一段時間才吐出，大小便閉塞，叫做關格。關，是大小便都閉塞，下不能排出。格，是吐逆水飲，上不能進入。

只有女人多有這種症狀，這是陰陽互換位置，所以上下同病，關沒有排出的路徑，格沒有進入的道理，急症難從緩治，實證者暫時通利，即補虛者，峻補作為攻法，大概是由於陽氣在上中焦，氣不升降罷了。

噎膈多起於血液枯竭，挾帶鬱結而形成，因為氣鬱則結滯，而痰橫在膈中，所以多吐痰水。

膈是指膈膜在心下，上下不通，像格拒的狀態，開始則結在喉嚨，覺得有阻礙，吐不出來，咽不下去，由於氣鬱痰搏而如此，久了就漸漸妨礙飲食，而成為噎膈。

噎，是飲食的時候，氣突然阻滯，飲食不能下去，而成為噎。

節齋說：膈噎翻胃的症狀，因火而成，其來有漸，病源不一，有因為思慮過度，而動脾火者；有因為忿怒過度，而動肝火者；有因為長久吃煎炒食物，而生胃火者；有因為淫慾忘返，而起腎火者。因為火氣炎上，熏蒸津液，成痰，開始時痰火未結，咽膈乾燥，飲食不得流利，成為膈、成為噎，久了則痰火已結，胃的上脘不開，飲食雖然進入，停滯在膈間，一會兒便出，叫做嘔吐。

至於胃的下脘不開，飲食雖然進入，停滯在胃中，很久才出來，叫做翻胃。

丹溪說：年老者不可治，因為少年氣血未虛，用藥攻去痰火，病不再復發，年老氣血已虛，用藥攻去痰火，雖然暫時痊癒，其病復發，之所以如此。

氣虛則不能運化而生痰，血虛則不能滋潤而生火。

切不可用香燥的藥，如果服用必定死亡，適宜清淡飲食，因為其症狀屬熱而燥，如果藥又香燥，則散氣耗血，而且厚味則助火生病，不是更加助長其病嗎？所以都應該忌諱。

養葵說：噎膈，丹溪說是由於七情六淫，於是有了火熱炎上的變化，多升少降，津液不布，積聚而成為痰飲，被攻伐時，暫時舒暢，不久復發，前藥再用，積成其熱，血液衰耗，胃脘乾枯，妨礙道路，其乾枯在上，則靠近咽的下方，水飲可以通行，食物難以進食，吃得也不多，稱之為噎。

其乾枯在下，則與胃接近，食物雖然可以進入，但難以完全進入胃中，很久又出來，稱之為膈，也叫做反胃。

大便祕結量少，像羊糞一樣，必須外避六淫，內節七情，飲食自養，滋血生津，以潤腸胃，則金無畏火之炎，腎有生水之漸，氣清血和則脾氣運健，而食物消化傳送轉化了。

丹溪的論述很妙，但噎膈、翻胃，分別不夠明確，唯獨喜歡他「火熱炎上之化，腎有生水之漸」這兩句，深深切中病源，可惜他的見解還不夠真切，以潤血為主，而不直接探求腎中先天之根源，所以他開的方子，用四物湯、牛羊乳之類，加上竹瀝、韭汁，化痰化瘀，都是治標而不治本。

豈知《內經》只說：三陽經氣結聚稱為膈，三陽，是指大腸、小腸、膀胱。結，是指結熱。

大腸主津，小腸主液，大腸熱結則津液乾涸，小腸熱結則液體乾燥，膀胱是州都之官，津液藏於其中。

膀胱熱結，則津液枯竭，然而三陽怎麼會導致結熱？都是腎的病。

因為腎主五液，腎主大小便，與膀胱為一臟一腑，腎水既乾，陽火偏盛，熬煎津液，三陽熱結，則前後陰閉塞乾澀，下既不通，必定反逆於上，直接侵犯清道，上衝吸門，喉咽所以噎食不下。

為什麼水飲不入，食物難下？因為食物進入陰分，增長陽氣，反而引動胃口之火，所以難入。水是陰類。

同氣相投，所以可以入口。吐出白沫，是因為所飲的水，沸騰而上騰。

糞便像羊屎，是因為食物進入得少，渣滓消化殆盡，腸也乾燥縮小而不寬大。

這種症狀多是男子年高五十歲以上罹患，又必定是這個人不斷絕色慾，因為老人天真已絕，只有孤陽，非常適宜養陰為主。王太僕說：食物進入就吐出，是沒有水。食物很久才吐出，是沒有火。

所以噎塞乾澀大都屬熱，反胃大都屬寒，無水者，壯水之主，無火者，益火之源。

褚侍中說：上部的病治療下部，直接須用六味地黃丸的藥材，大劑量煎煮飲用，長期服用可挽救十中之一二，又須斷絕嗜好慾望，遠離房事，清淡飲食就可以了。

如果說要溫胃，胃本來不寒；如果說要補胃，胃不虛；如果說要開鬱，則香燥的藥物，正好助火；如果想要用承氣湯的鹹寒藥下之，則損傷胃，津液更加枯竭，不如補陰，火燄自然熄滅。

膈病最難治療，因為想要健脾理痰，恐怕燥劑有妨礙於津液；正想要養血生津，恐怕潤劑有礙於中焦脾胃；如果拘泥於舒暢鬱結、快利膈膜，則辛香助火，胃中津液迅速乾枯，離死不遠了。

所以東垣說吐有三種證候：氣、積、寒。上焦吐的，從氣，吃東西就突然吐出的就是這種。

中焦吐的從積，或者先痛後吐，或者先吐而後痛的就是這種。

下焦從寒，脈沉而遲，早晨吃晚飯吐，晚上吃早晨吐，小便通利，大便祕結的就是這種。

治法應當通其閉塞，溫其寒，專門治療下焦，散其寒，慢慢用中焦藥調和而痊癒。

因為命門火衰，鍋底沒有柴火，不能蒸煮腐熟胃中的水穀，腹中脹滿，不得不吐，所謂食物很久才吐出，是沒有火。

必須用益火之源，先用八味地黃丸，補命門火，以扶助脾土之母，慢慢用附子理中湯，治理中焦萬無一失。不知道用這個方法，而只以山楂、神麴，平胃化食，正好加速他的死亡。

又老人膈噎的病，由於血液枯乾，中焦脾胃失去轉運的權能，而不能榮養臟腑，所以脈象出現緩弱而漸漸沉遲，這是正氣日漸衰微的現象。

然而之所以能稍微延長歲月，是因為還存有一線中和之氣，仍然必須等到油乾而燈才會熄滅。

醫者，自當保護其真氣，不要使其疏泄，潤澤其枯澀，不要使其壅塞，常常使氣能生血，或許能終其天年。丹溪所以有各種乳汁、各種汁液的治法。

現在的人加入化痰破氣的藥，認為病生於鬱結，而驟然開通它，或許見效於片刻，最終必定導致乾枯委頓而死。

因為陽明經多血多氣，是水穀之海，能接受新的，才能更換舊的，不像少壯的人，去掉舊的就夠了，沒有其他事。必須用藥物去除其病，安靜攝養以恢復其元氣，大概書中認為是神思間的病，說要養其神，清其思，之後津液歸聚於胃中，譬如天朗氣清，血水朝宗於海，自然沒有風波震盪的憂慮。不看那些膈噎的人，他們水飲可以接受，食物難以下嚥，因為陰氣消亡，不得不求助於同類罷了。