方脈泄瀉合參（2）

胃的上口是賁門，水穀由此進入。胃的下口是幽門，水穀的渣滓穢物從這裡進入小腸，小腸有十六個彎折，水穀依靠它緩慢前行，闌門是小腸的下口，水穀在此處進行泌別，將穢物分為濁的部分送入大腸，將水分的清的部分送入膀胱。

如果水穀不分，清濁不別，就會全部進入大腸，而形成泄瀉，這就是其原因。

然而有火、濕、暑、風、痰、寒、食積八種證候的差別，有肝虛、脾虛、腎虛三種虛證的不同。

如果食物入口隨即瀉下，這是直腸泄，難以治療，泄利每日十多次，脈象反而實大的，會死亡。

腹部脹大，四肢清冷，形體消瘦，泄瀉嚴重，不到一個時辰，就會死亡。

下部泄瀉不止，上部吐痰不停，這是上下俱脫，死亡。泄瀉時間長而脈象洪大急數的，都難以治療。

六臟之氣絕於外的，手足冰冷；五臟之氣絕於內的，泄利無法控制；嚴重的，手足麻木不仁，屬於難治。

臟腑的泄利，其證候多種多樣，東垣先生撰寫《脾胃論》一篇，專門以補中益氣湯升提清氣為主，但未論及腎泄。

所以仲景說：下利停止，醫生用理中湯給他，下利反而更嚴重，理中湯是調理中焦的。這種下利在於下焦，應當用調理下焦的法則就會痊癒。

趙以德說：泄瀉這種病，其種類很多，除了感受六淫、五邪、飲食所傷之外，還有混雜複合的邪氣，似乎難以固執一法來治療。

先師治療氣暴脫而虛，突然瀉下不省人事，口眼都閉合，呼吸非常微弱，幾乎要斷氣的，趕快灸氣海穴，服用人參膏十多斤而痊癒。

治療積痰在肺，導致其所相合的大腸之氣不固的，湧吐排出上焦的痰，那麼肺氣下降，而大腸的虛弱自然恢復了。

治療憂思過度，脾氣鬱結而不能升舉，陷入下焦，而形成泄瀉的，要開解其鬱結，補益其脾胃，使穀氣升發。

治療陰虛而腎不能掌管禁固功能的，要峻補其腎，那麼閉藏的功能就能恢復其職責。

腎泄，是指五更時分泄瀉。腎是胃的關門。前陰疏利水液，後陰疏利穀物，腎屬水，水在子時最旺，腎的陽氣虛弱，不能強健地閉藏，所以將要交接到陽分時就會泄瀉。

脾泄，是脾的清陽之氣下陷，不能運化闌門，元氣不足，不能分別水穀，沒有疼痛而泄瀉。

這兩種證候都出於腎，命門火衰，不能向上滋生脾土，所以楊仁齋說：腎與命門之氣，交通水穀，自然能夠運化，腎主管開闔，又說：腎開竅於二陰，可見腎不僅僅主管小便，而且大便能夠開能夠閉，也是腎在掌握權力。腎既然虛衰，那麼命門之火就熄滅了。

火熄滅則水獨自當令，所以導致水瀉不止，其泄瀉常在五更，天將亮的時候。因為腎屬水，其方位在北方，在時辰為亥時、子時。正當亥子水旺的時候，所以特別嚴重。

只有八味丸（張氏方中除去丹皮，加入補骨脂、菟絲子、五味子，用山藥糊製成丸藥更妙），用來補益真陰真陽，那麼腎中的水火既濟，而開闔的權力恢復職能，命門之火旺盛，火能生土，而脾也強健了。

古方中有椒附丸、五味子散，都是治療腎泄的神妙方劑，不可不考查。

薛氏說：脾胃虛寒下陷的，用補中益氣湯，加木香、肉果、補骨脂；脾氣虛寒而不能固攝的，用六君子湯加生薑、肉桂；命門火衰、脾土虛寒的，用八味丸。

脾腎氣血都虛的，用十全大補湯，送服四神丸。

大便滑利，小便閉塞不暢，或肢體逐漸腫脹，喘咳吐痰，這是脾腎虧損，適宜用金匱加減腎氣丸，也就是《難經》中有五泄的分類：胃泄、脾泄、大腸泄、小腸泄、大瘕泄。其中大瘕泄就是腎泄。

裡急後重，多次到廁所卻不能排便，陰莖中疼痛，世人不知此證，誤當作滯下來治療，災禍很快臨頭，這些都是腎虛的證候，想要排出卻排不出，像痢疾又不是痢疾，像虛坐努責又不是虛坐努責。因為痢疾的後重，是由於邪氣壓迫大腸下墜，所以大腸不能升舉而後重，治療用大黃、檳榔，瀉去其所壓迫的邪氣而痊癒。

還有一種久瀉，大腸虛滑，元氣下陷不能自行收攝而後重，就用澀劑，固攝其脫滑，升提其下墜，而治癒其虛證。所謂的「坐弩責」，是指痢疾之後積滯已去盡，沒有大便而只是虛坐而已。

這是因為亡血過多，清氣下陷，加倍使用當歸、川芎、芍藥，佐以升提藥物，調和而痊癒。

只有腎虛的後重，也是多次到廁所卻不能排便，一定陰莖中疼痛，或者大便排不出，而小便卻先排出且澀滯，或者想要小便時大便反而想要排出而且疼痛。

褚氏《精血論》說：精氣已經耗損而又再竭盡，就會大小便通道牽引疼痛，越痛就越想排便，越排便就越痛，必須用補中益氣湯，加倍升麻，送服四神丸，再用八味地黃丸的藥料，加五味子、補骨脂，多服才能痊癒。

這類證候，因為使用治痢疾的藥物而損傷元氣，導致肢體腫脹而死亡的，不可勝數。

腎既主管大小便而掌管開闔，所以大小便失禁的，責之於腎，那麼大便不通的，難道唯獨不是腎的問題嗎？

《金匱真言論》說：北方黑色，與腎相通，開竅於二陰。

所以腎氣虛弱，就會大小便困難，宜用地黃、蓯蓉之類補其陰，少佐辛味藥以輸布津液而潤其乾燥。

潔古說：臟腑的便秘，不可一概而論地治療，有熱秘、冷秘、實秘、虛秘、風秘、氣秘。老人與產後，以及發汗、利小便過多，病後氣血尚未恢復的，都能形成便秘，禁用硝黃、巴豆、牽牛等藥。世人只知道熱秘，不知道冷秘。

冷秘，是冷氣橫行於腸胃，陰寒凝固結滯，津液不通，胃氣閉塞，其大腸內氣機攻衝，喜歡溫暖厭惡寒冷，宜用八味地黃丸的藥料，大劑量煎煮，冷飲就會痊癒。

或者用局方半硫丸，研磨生薑調和乳香服下；或者用海藏已寒丸，都有效。

海藏說：已寒丸雖然性熱，但得到芍藥、茴香等潤劑，引導藥力下行，陰得到陽氣而化解，所以大小便自然通暢，如同遇到春天的和暖陽光，冰自然消融。但不如八味丸更妙。

東垣說：腎主管五液，津液充足則大便正常，如果飢飽勞役，損傷胃氣，飲食辛熱厚味，而助長火邪，伏於血中，導致耗散真陰，津液虧乏，所以大腸結燥。

還有老人氣虛，津液衰少而便秘的，腎惡燥，趕快用辛味藥來潤之就是這個道理。體會遵循東垣的論述，不用潤燥湯、潤腸丸之類，只用六味地黃丸的藥料煎服，自然痊癒。

如果熱秘而又兼有氣虛的，用前方衝入人參一錢，這是因為氣虛不能推送，陰虛不能濡潤的緣故。