84．詳論咽喉證治法（2）

我在奉天的時候，治療一位姓朱的學生，患了傷寒三四天，蜷縮著身體躺臥，昏昏沉沉好像睡著一樣，偶爾會說胡話，呼喚他時眼睛微微睜開，舌頭上好像沒有舌苔，但舌頭表皮非常乾燥，而且有黑色的斑點，咽喉疼痛，小便顏色紅赤而且熱，大便好幾天沒有解，脈象微細又帶有沉，心中時常感覺發熱，但肌膚的溫度和平常一樣。

這是少陰傷寒的熱證，因為體內先前潛伏的邪氣化熱，趁著腎臟虛弱的時候侵入少陰經，阻遏了腎氣不能向上輸布，所以導致上焦乾燥發熱，出現舌斑和咽喉疼痛。舌頭上有黑色斑點，也是腎虛的表現。

至於他的病既然屬於熱證，脈象卻呈現微細，確實是因為脈搏由心臟發出，腎氣因為疾病而不能向上輸布與心臟相互資助，心臟的跳動就變得無力，這就是少陰傷寒無論是寒證或熱證，其脈象都會呈現微細的原因。

於是為他開立處方：生石膏細末二兩，生懷山藥一兩，大潞參六錢，知母六錢，甘草二錢。先用新鮮茅根二兩煮水，用這個水來煎藥，取得澄清的藥湯三碗，每次溫服一碗，並調入一個生雞蛋黃。服藥一次之後，六部脈象就起來了。服到第二次，脈象轉為洪大。

服到第三次，脈象又漸漸恢復平和，精神也恢復了，舌頭乾燥和咽喉疼痛也漸漸好轉。

第二天就在原方上稍微加減，再服用一劑，所有的病都痊癒了。按：上面所用的方子，就是坎離互根湯。這個方子的詳細解釋在該方後面，這裡就不再贅述。

至於溫病，或是溫病兼夾疹子，其中合併咽喉症狀的特別多。

醫書上稱這種病症為爛喉痧，這種病症大多與具有傳染性的毒菌有關。

治療的人，應當注意清除體內的溫熱，解除疹子的毒素，那麼咽喉的病症也容易痊癒。試舉一個治療有效的案例來說明這個道理。

戌辰年在天津，有位宋某某的長子宋某某患了溫疹合併喉嚨的病症。

醫生們都忌諱使用重劑量的涼藥，服用他們的藥好幾劑後，病情反而更加嚴重。

後來請我為他診治，他的脈象洪大而長且有力，完全是陽明胃腑蘊藏著實熱的表現；他的疹子好像要發出來又沒發出來；看他的咽喉兩邊發紅，稍微有潰爛的地方；自己感覺心中非常發熱；小便短少顏色紅赤；大便已經三天沒有解。

為他開立了大劑量的白虎湯，加入連翹四錢，薄荷葉一錢半，用來托舉疹子向外發出。

方中的石膏重用生的四兩，將藥煎成三碗湯藥，分三次溫服下去，病情大有好轉，但是脈象仍然有力，咽喉吃東西時仍然疼痛。

接著又用原來的處方，先取新鮮的白茅根二兩煮水來煎藥，仍然分三次服下，服完一劑就痊癒了，大便也通暢了。後來他的第二個兒子也患了溫疹喉證，比他哥哥的病情更加嚴重。

仍然用之前的處方治療，第一次就用茅根湯來煎藥，藥方中的生石膏剛開始用三兩，逐漸增加到五兩才痊癒。

後來他的小女兒年僅七歲也患了溫疹喉證，比她的兩個哥哥更加嚴重，她全身的疹子連成一片，皮膚都發紅（民間說這種疹子都無法醫治）。

也同樣用之前的處方治療，因為她年紀小，方中的生石膏剛開始用二兩，後來加到六兩，她的發熱稍微退了但喉嚨疼痛沒有減輕，她已經六天沒有大便，於是單獨用淨芒硝讓她用水沖服下去，大便就通了，她的發熱大大減退，喉嚨疼痛也好了一大半。

再次診斷她的脈象雖然仍然有力，但實際上有浮起而趨向於表層的現象，於是使用西藥阿斯匹林一瓦，順應病機向外發散的趨勢來幫助她出汗。果然服藥後全身出汗，病很快就完全好了。

溫疹這種病症，西方人稱為猩紅熱，是由毒菌傳染引起的，本來就不容易治療，而合併咽喉症狀的治療起來更加困難。

張仲景所說的「陽毒為病，面赤斑斑如錦紋，咽喉痛，唾膿血」，應該就是指這種病症。

近代的醫書中又稱它為爛喉痧，說可以用《傷寒論》中的麻杏甘石湯來治療。

然而麻杏甘石湯中石膏的用量原本是麻黃的兩倍。

如果借用這個方子，那麼石膏的用量應該是麻黃的十倍（石膏一兩，麻黃一錢）；如果熱勢很盛，石膏的用量又應該是麻黃的二十倍（石膏二兩，麻黃一錢），這樣使用才不會有弊端。

滄州的朋友董某某，年紀超過三十歲，起初是感冒引起腮幫子腫起來，接著漸漸腫脹並且向下蔓延到胸部，吃藥沒有效果。

當時正值中秋節後，連日下雨不停，因為病情危急，他冒雨駕車來請我。

我到達之後，看到他的下巴連同頸部，腫脹得非常厲害，摸起來又硬又熱，顏色很紅，完全是一團火毒的氣，下方的腫脹已經到心口位置；他的牙關緊閉無法張開，咽喉腫痛，只能從牙縫裡灌進半口水，必須用手捂住嘴巴，非常用力才能吞下去；而且痰涎充滿了胸腔，向上蔓延到咽喉，沒有容納水的地方，喝進一點水，就必定會換出一口痰涎；並且感覺有氣從下往上衝，常常打嗝；他的脈象洪大、滑利而且長，重按有力，一分鐘大約接近九十次；大便已經好幾天沒有解。

我說：「這就是民間所說的蝦蟆瘟。他的毒熱非常旺盛，盤踞在陽明胃腑，就像大火燎原一樣，必須重用生石膏來清熱，才能夠緩解毒熱的氣勢。」之前為他看病的醫生也在座，說曾經用過生石膏一兩，完全沒有效果。

我說：「石膏是微寒的藥物，《神農本草經》原本就有明確記載，僅僅用一兩左右怎麼能清除這麼旺盛的熱毒呢。」於是為他開立處方，用生石膏四兩，清半夏四錢，金線重樓三錢，連翹二錢，射干二錢。

煎藥服用後，感覺藥物停留在胸口不下去，他的發熱和腫脹好像有更加嚴重的趨勢。

知道他的病症合併了結胸，火熱沒有向下走的通路，所以更加向上衝逆。

又急忙取生石膏四兩，赭石三兩，再煎湯藥讓他服下，仍然感覺停留在胸口。

又急忙取赭石三兩，蔞仁二兩，芒硝八錢，再煎湯藥讓他喝下，胸中仍然沒有通暢。

此時咽喉更加腫脹，再喝水也無法吞下，病人家屬驚慌害怕，不知如何是好。

我開導他們說：「我之所以接連不斷地趕快用藥，正是因為這個病的腫勢在逐漸蔓延，擔心稍微遲緩藥物就無法進入了。現在他的胸中既然積存了這麼多藥，絕對沒有不向下運行的道理。藥物向下運行，那麼結胸就會打開，大便就會通暢，毒火也會隨之向下排出，而上焦的腫脹發熱必定會消除。」當時是晚上十點鐘，到了半夜感覺藥力向下運行，黎明時分排泄出一些乾燥的糞便，上焦的腫脹發熱感覺減輕，可以喝水進食了，吃早飯的時候牙關也稍微能張開，喝了一碗茶水。

午後腫脹發熱又漸漸加重，摸他的胸口，熱得又燙手，脈象仍然洪大有力。

心想他體內的乾燥糞便必定還沒有完全排出，於是使用大黃四錢，芒硝五錢，又排泄出一些乾燥糞便，同時也有稀軟的糞便，病就大大好轉了。

但是腫脹部位堅硬的地方仍然沒有完全消散，胸口摸起來還是熱的，脈象也顯示還有殘餘的熱邪。

又用生石膏四兩，金銀花、連翹各五錢，煎成一大碗湯藥，分幾次溫服，每天服用一劑，三天就完全痊癒了。

按：這個病其實是溫疫（瘟疫有寒性和溫性兩種，而寒性的很少），確實有傳染性極強、毒性極烈的毒菌，所以難以治療。

又按：這個病症在第二次用藥的時候，如果能在藥中加入芒硝、大黃，及早通暢他的大便，或許不至於後來如此危險，只是當時經驗還不夠豐富，還不能時時刻刻緊密地契合病情的變化。

有一種白喉病，喉嚨會出現白色甚至發展到腐爛，確實是傳染病的一種。這種病症大體上是因為體內先有鬱積的熱邪，就容易受到傳染。

因為這種病症內在的損傷比較重，適合使用涼潤滋陰清火的藥物，而忌用發散解表的方劑。

但是使用辛涼的藥物來疏散鬱結的火邪，比如薄荷、連翹這些藥，本來就不是禁忌的。

《白喉忌表抉微》這本書中的養陰清肺湯、神仙活命湯這兩個方子，原本就是治療白喉的好方子。

而神仙活命湯中應該加入連翹三錢；熱勢嚴重的可以將方中的生石膏用量加倍，或者加兩倍；如果大便不通的，大黃、芒硝都可以酌情加入。

白喉這種病，又常常有與爛喉痧同時發生的情況（可以參考醫案中溫疹兼喉痧治療沈姓學生的病案）。

另外，《靈樞·癰疽篇》說：「癰瘡發生在咽喉中，叫做猛疽，猛疽如果不治療，就會化為膿，膿液如果無法排出，堵塞咽喉，半天就會死亡。」按：這個病症就是後世所說的截喉癰。

在剛發病的時候，咽喉部位紅腫得非常厲害，應該使用消散瘡瘍的藥物來使它消散，同時使用扁針刺破它，讓它多出一些血。

如果等到它化膿之後再來排膿，恐怕還沒等到它化膿就已經有危險了。【消腫利咽湯】

天花粉（一兩）、連翹（四錢）、金銀花（四錢）、丹參（三錢）、射干（三錢）、玄參（三錢）、乳香（二錢）、沒藥（二錢）、炙山甲（一錢半）、薄荷葉（一錢半）。

脈象洪大有力的，加入生石膏一兩；小便不順暢的，加入滑石六錢；大便不通的，加入大黃三錢。

咽喉的病症屬於熱性的佔大多數，但是偶爾也有屬於寒性的（可以參考「論喉證治法」裡面治療劉姓兒童的案例）。

另外，咽喉兩旁稍微隆起的地方，西方人稱之為扁桃腺，如果紅腫，西方人稱之為扁桃腺炎。

如果這個部位反覆紅腫，漸漸長出疙瘩，服用清火的藥物就稍微消退，或者稍微有點感冒，或者體內稍微有點內熱就又復發，這是扁桃腺炎已經有了病根，不是單純吃藥就能治好的，必須用手術切除它，再使用清火消腫的藥物，才能夠根除。如果不切除，在兒童身上可能會妨礙他身體的發育。

《金匱要略》說婦女咽喉中好像有烤肉塊（吐不出來也吞不下去，民間稱之為梅核氣病），這也是咽喉病症的一種。

按：這個病症，註解醫書的人認為是痰和氣阻塞在咽喉之中，然而這個病症實際上還兼有衝氣向上衝逆的因素。

原來的方子用半夏厚朴湯來主治，這是用半夏來降逆衝氣，厚朴來開通氣機，茯苓來利濕化痰，生薑、蘇葉來宣發疏通氣機的運化。

我使用這個方子的時候，常常加入赭石數錢，同時針刺他的合谷穴，效果更快（這個病症不只是婦女有，男子偶爾也會有）。