68．論痢證治法（2）

有前後接連兩次患上痢疾，而前後寒熱性質不同的情況。因為仔細診斷他的脈象，前後差異很大，才能夠用藥各自對證，沒有差錯。曾經治療劉××，在初秋時得到很嚴重的痢疾。他的痢下膿血稠黏，脈象弦細，重按仍然有力。用通變白頭翁湯治療，喝了兩劑就完全好了。

隔了十多天，痢疾又復發，他自己用原來的藥方治療，病情反而更加嚴重，又來醫院求診。

他的脈象弦細而且兼有遲脈，不能承受按壓，知道已經變成寒性痢疾，所以不能接受原來的藥方。

讓他用生懷山藥細末煮粥，送服小茴香細末一錢、生硫黃細末四分，吃了幾次就完全好了。又如同三寶粥藥方後面治癒盧氏婦人的案例也是這樣。

這兩個案例都是隨著病機的轉變，而交互使用寒涼或溫熱的藥物來治療，自然能夠隨手見效。

所以治療的人應該在臨證時細心研究，使治療的每一步都與病機相符合。

有一種痢疾，上半身有熱象，下半身有寒象，所用的藥物應該分開處理上半身和下半身，用寒涼藥治療上部，用溫熱藥治療下部。

曾經治療天津一位姓張的老太太，年紀將近五十歲，在初秋時患上痢疾，二十天都沒有好。

她拉的是紅色痢疾夾雜著血水，有裡急後重和腹痛，接著變成痢少瀉多，也兼有腹瀉血水，上焦煩躁發熱，不想吃東西，聞到食物的味道就噁心想吐，頭暈目眩，不能起床。她的脈象在關部之前浮取弦緊，重按無力，兩尺脈則微弱沒有根基，一息跳動五次。病人自己感覺心中悸動不安，精神恍惚，好像難以支撐，這是虛弱到極點將要脫氣的徵兆。

於是緊急使用淨萸肉、生懷山藥各一兩，大熟地、龍眼肉、白龍骨各五錢，生杭芍、雲苓片、炙甘草各二錢，讓他煎成兩碗湯藥，分兩次溫服。第一次服下後，心神就覺得安穩。整劑藥喝完後，稍微能吃點東西，腹瀉和痢疾也稍微停止了。

又在原方基礎上加生地黃四錢，炙甘草改為三錢，煎成兩碗湯藥，分兩次溫服，每次服用時送服生硫黃細末二分半，每天服用一劑，幾天後就完全好了。

至於暑天發生的熱性痢疾，應該用六一散來治療，前面已經說過了。但是南方的暑熱夾雜濕氣，用六一散確實非常恰當；北方的暑熱通常不夾雜濕氣，甚至有夾雜燥氣的時候，如果使用六一散，原本就應該有所變通。我曾經擬定一個藥方，使用起來效果很好。

藥方用滑石、生石膏各五錢，硃砂、粉甘草細末各二錢，薄荷冰一分，全部混合均勻，每次服用二錢，用開水送下。熱象嚴重、痢疾劇烈的人，一天可以服用五六次。

將它命名為加味益元散，因為六一散加上硃砂稱為益元散，現在這個方子又加了石膏和薄荷冰。

按：暑熱引起的痢疾常常有不想吃東西的情況，而用加味益元散治療，就可以提振他的食慾。

如果不是暑熱引起的痢疾，但也不想吃東西的人，應該用等量的硃砂、粉甘草細末，稍微加一點薄荷冰，每次服用一錢，用竹茹煎的湯送服，就可以想吃東西了。

因為這類病症大多是因為肝膽的火氣挾帶胃氣向上逆行，病人聞到食物的味道就噁心想吐，所以無法進食。用硃砂來降胃氣、鎮肝火，甘草來調和胃氣、舒緩肝氣，竹茹來平息上逆的氣，薄荷冰來散發鬱結的熱，所以服用就見效。因為這個藥方屢次奏效，於是將它命名為開胃資生丹。

有在暑熱的時候，病人的肝膽腸胃本來就有鬱積的熱，又加上在烈日下奔走勞作，突然發生痢疾，大便中帶有很多鮮血，脈象洪大的情況。

應該用大劑量的白虎湯來治療，煎好幾碗，分幾次溫服，每次送服鴉膽子仁三十粒。

如果他的脈象雖然洪大，但按壓下去卻感覺空虛無力，應該用大劑量的白虎加人參湯來治療，並送服鴉膽子仁。

有痢疾久了導致清陽之氣下陷的，也就是胸中的大氣因為痢疾而下陷。

他的病情常常感覺下墜和腹痛（這是因為氣分下陷壓迫下焦導致的腹痛），有時痢疾有時腹瀉，大便中常帶有虛氣，呼吸短促，或者兼有發冷發熱交替的現象，脈象遲弱的人，應該用我擬定的升陷湯來治療，去掉知母，加入生懷山藥六錢，白頭翁三錢。

原方的意思是：原本用生箭耆來提升和補充胸中的大氣，並用善於提升清陽之氣的柴胡、桔梗、升麻來輔助它，再加上知母來調和黃耆的溫熱之性。

現在因為下焦腹瀉痢疾頻繁，氣化功能不固攝，所以用白頭翁代替知母，並且再用山藥來輔助它。

因為知母的藥性寒涼而滑利，白頭翁的藥性涼而收澀，它的涼性可以解除黃耆的熱性，它的收澀性可以固攝氣化的脫失，而且是治療痢疾的重要藥物，配合山藥，又是止瀉的重要藥物。

各種痢疾之外還有所謂的休息痢，這種痢疾大多不太嚴重但不容易斷根，治好了常常多次復發，雖然拖延很久但還能支持，就像輕微的阿米巴痢疾一樣，甚至多年累月不好也還能支持。或許這種痢疾就是阿米巴痢疾吧？需要等待以後來驗證。

然而它之所以會多次復發，實際上是因為有原蟲潛伏在大小腸彎曲的地方，所以好了又復發，只有用藥物清除乾淨那些原蟲，才不會再復發。

至於清除它們的方法，證候偏於熱性的，可以用鴉膽子仁，並用治療痢疾的藥物來輔助它；偏於寒性的，可以用硫黃末，並用治療痢疾的藥物來輔助它。

再者，無論是熱證還是寒證，所用的藥物中都應該加入木賊一錢，因為它的藥性善於平肝，又善於去除腸風、止血，所以後世的本草書籍說它善於治療休息痢。

那些脾胃不健壯的人，又應該同時使用健脾補胃的藥物來清理痢疾的源頭，自然就能夠清除病根。

痢疾還有一種情況是每天頻繁腹瀉，但他的腸中仍然有乾燥的糞便結塊，必須去除這個燥結，痢疾才會好。這固然是罕見的證候，但治療痢疾的人實在不能不知道。

我的表弟劉××，二十四歲，在中秋節時患了痢疾，拉出稠黏的膿血，一天十五六次，腹痛和裡急後重非常嚴重。

用化滯湯治療，連續喝了兩劑，腹瀉的次數似乎稍微減少，但裡急後重和腹痛還是和以前一樣。

仔細診斷他的脈象，尺部重按時非常充實有力，懷疑他的腸中有結糞，於是投以小承氣湯加生杭芍數錢，拉出長約四寸的乾燥糞塊，裡急後重和腹痛立刻好了八九成。再給他喝一劑化滯湯，病就像消失了一樣。

治療痢疾最重要的藥品，對於偏於熱性的痢疾，應當以鴉膽子為最重要的藥物；對於偏於寒性的痢疾，應當以硫黃為最重要的藥物，因為這兩種藥都有消除痢疾中病原蟲的能力。這兩種藥，在前面記錄的醫案中已經多次提到。現在再來討論它們。

鴉膽子，又名鴨蛋子，它的藥性善於涼血、止血，同時還能化瘀生新。

凡是偏於熱性的痢疾，用它都有迅速的效果，而用來治療下鮮血的痢疾、瀉血水的痢疾，效果尤其好。

鴉膽子又善於清除胃腑的熱，凡是胃脘有實熱堵塞、不想吃東西的人，服用後就可以進食。

服用時必須去掉它的硬殼，如果去皮時裡面的仁破了，就不適合服用，因為破了的仁服用後容易消化，它的苦味會立刻出來，常常使人嘔吐，所以治療痢疾的成方中，有用龍眼肉包裹鴉膽子仁整粒吞服的方法。

藥房中的秘方，有將鴉膽子仁用益元散作為外衣，稱之為菩提丹的，這都是為了防止它進入胃中立刻釋放出苦味。如果用西藥房的膠囊裝起來吞服，即使破了的仁也可以使用。

硫黃原本稟受火之精氣，那些夾雜雜質的硫黃有時有毒，如果它的顏色是純黃色，那就是純粹的硫磺，完全沒有毒性，是補益相火、溫暖下焦的主要藥物。

痢疾屬於下焦有寒的，他的上焦常常有虛熱，硫黃質地沉重，它的熱力能直接到達下焦，而不會助長上焦的虛熱。

而且寒性的痢疾雖然應該用熱藥治療，但仍然忌用溫補收澀的藥品。

至於硫黃，各家本草都說它能讓大便潤滑、小便增多，西方人說它是輕微的瀉藥，這是因為它的藥性溫熱而能通利，所以用來治療寒性痢疾最為適宜。

我多次品嘗驗證這種藥，因為受寒而腹瀉的人，服用它之後，大多時候是能夠止瀉的。

更有五更瀉這種病證，服用其他藥物沒有效果，而大膽服用硫黃就好了的。

又偶爾有本來是因寒腹瀉，服用硫黃後腹瀉反而加劇的，只有與乾薑、白朮、五味子等藥一同使用，就確實能治療因寒引起的腹瀉，而沒有腹瀉加重的弊端。

古代的方書中使用硫黃都是炮製後使用，但炮製後它的熱力會減弱，必須多服，有時反而因為多服而產生燥熱，實在不如少量服用生硫黃來得更好。

況且選擇那些純粹是硫磺成分的來使用，本來就完全沒有毒性，也不需要多方炮製它。

至於它的用量，如果用來治療寒性痢疾，一次可以服用二三分，最大劑量到五六分，但用來治療其他病症，就不在這個範圍內了。

曾經治療鄰村一位姓張的婦女，二十多歲，因為胃寒而嘔吐，吐出的食物絲毫沒有消化（凡是飯後半天吐出沒有消化的食物，都屬於胃寒），醫治了半年沒有效果，即使給她用非常熱性的藥物也絲毫不覺得熱，脈象非常細弱，而且又是沉遲脈。知道她的胃寒太過嚴重，只用草木類的藥物恐怕難以治好。

讓她用生硫黃細末一兩，分成十二包，先服用一包，過兩個小時如果不覺得熱，再服用一包。

又為她開了湯藥，用乾薑、炙甘草各一兩，烏附子、廣油桂、補骨脂、於朮各五錢，厚朴二錢，每天煎服一劑。

她的硫黃當天服到了八包，仍然不覺得熱，但從此就不再吐食物了。

過了幾天，好像又復發了，於是在湯藥中加入代赭石細末五錢，硫黃仍然每天服用八包，她的嘔吐又停止了。

連續服用了幾天，覺得稍微有點發熱，就讓她把硫黃減半，湯藥也減半，只有代赭石改為三錢。又服用了二十多天，她的嘔吐再也沒有復發。

我這輩子用硫黃治病，以這個病症所用的劑量是最大的。

至於西藥中的三種硫黃，第一次製成的叫做昇華硫黃，只能用於瘡瘍的外用，不可以內服。

用昇華硫黃再加工製成的，叫做精製硫黃，用精製硫黃再加工製成的，叫做沉降硫黃，這兩種硫黃可以內服。

但是想要它的熱力充足，服用後能夠補助元陽、溫暖下焦，終究不如選擇純質的生硫黃來服用更好。