28．少陽病大柴胡湯證

柴胡湯證中，有些只服用小柴胡湯不能治愈，必須用大柴胡湯才能治愈的。這是因為病邪想要借少陽的樞機轉動外出，卻受到陽明闔降的阻礙，所以在小柴胡湯中兼用開通、降泄陽明的藥物才合適。

《傷寒論》原文：太陽病過經十餘日，反而反覆攻下二、三次，之後四、五天柴胡證仍在的，先給予小柴胡湯。

嘔吐不止，心下拘急，抑鬱微煩的，是病還未解除，給予大柴胡湯瀉下就會痊愈。

【大柴胡湯方】 柴胡半斤，黃芩三兩，芍藥三兩，半夏半升洗淨，生薑五兩切碎，枳實四兩炙過，大棗十二枚掰開。

以上七味藥，用水一斗二升，煮取六升，去掉藥渣再煎煮，溫服一升，每日服三次。另一方加有大黃二兩。

《傷寒論》的大柴胡湯，是治療少陽兼陽明的方劑。陽明胃腑有熱，少陽邪氣又夾雜熱邪上升，所以嘔吐不止，心下拘急，抑鬱微煩。

想用小柴胡湯提出少陽邪氣，使其透達膈膜而上出，又擔心它補益胃腑、助長熱邪，所以減去人參，更加入大黃來降泄熱邪，步驟分明，出奇制勝，這就是它成為百戰百勝之師的原因。但後世畏懼大黃的猛烈，就改用枳實代替。

等到用這個方子不見效，不得不仍然加大黃，卻竟然忘記去掉枳實，這就是大柴胡湯一方，有時有大黃有時沒有大黃的原因由來。怎麼知道這個道理呢？

根據這個方子所主治的病證應當用大黃，而不應當用枳實，就可以知道這個道理。

方中以柴胡為主藥，原本想要升提少陽邪氣透達膈膜而上出，又擔心力量微弱不能直達，所以在小柴胡湯中用人參輔助它。

現在因為證候兼有陽明，所以不敢再用 人參來助熱，反而增加大黃來引導陽明之熱下行，這是陽明與少陽同治的方法。

然而方名是大柴胡，原本以治療少陽為主，而方中既然沒有人參輔助，如果再大黃、枳實並用，既破血分，又破氣分，縱然方中有柴胡，難道還能治療那未罷止的柴胡證嗎？

大黃雖然是攻下的藥物，然而偏重在血分，對氣分並沒有太大損傷，也就是與柴胡沒有太大衝突。至於枳實能損傷人胸中最高的正氣，它不適宜與柴胡並用的道理就很明顯了。

我想這個方子當初原來只是加大黃，後世用這個方子的人，畏懼大黃的猛烈，就改用枳實，等到他們用方不見效，不得不仍加大黃，卻竟然忘記去掉枳實，這就是大柴胡湯有時有大黃有時沒有大黃的原因，以至於使用這個方子的人常常不知道該怎麼辦。

，以後凡是我的同道，有用這個方子的，應當以加大黃、去枳實作為固定方劑。

總之，古今的氣化不同，人身的強弱也因此各異，大柴胡湯用在今天，不但枳實不可用，就是大黃也不可輕易用，試舉兩個医案來說明這一點。

縣裏的生員劉某，他的女兒嫁到縣中某戶，家庭之間多有不如意，在季秋時節感冒風寒，延請附近醫者治療未能痊愈。

劉某邀請我去診視，病已近十天，寒熱往來，胸中滿悶煩躁都很劇烈，時常嘔吐，脈象弦長有力。我對劉某說：這是大柴胡湯證，從前的醫者不知道這個證的治法，所以不能治愈。

劉某也認為我說的對，於是為他開方，用柴胡四錢，黃芩、芍藥、半夏各三錢，生石膏一兩半搗碎，竹茹四錢，生薑四片，大棗四枚，讓他煎服。

劉某懷疑問道：大柴胡湯原方有大黃、枳實，現在去掉它們，加上石膏、竹茹，豈不是藥力薄弱難以奏效嗎？

回答說：藥物之所以能治愈疾病，在於是否對證，不在於藥力的強弱。應當放心大膽服用，如果有不见效，我擔當這個過失。

病人一向信任我，得知方中有石膏，也願意趕快服用，於是按方煎服一劑，片刻間感覺藥物有推動蕩滌的力量，胸中頓時開朗，煩躁嘔吐都痊愈了。

劉某懷疑問道：我懷疑藥力薄弱不能奏效，沒想到它見效反而更快，這個道理在哪裏呢？

回答說：一般人得少陽病，在還沒發病之前，肝膽往往有不舒暢的問題，木病克制土，脾胃也往往先受到擾亂。

等到陽明經的邪氣，一半入於腑一半傳入少陽，這時陽明與少陽合病，那些入於腑中的熱，本來就有膨脹的力量，又有肝膽來擾亂它，那膨脹的熱，更加逆行上犯而侵凌心，這就是煩躁與脹滿同時加劇的原因。

小柴胡湯去人參原本就可以舒暢肝膽，肝膽已經舒暢，自然不再擾亂脾胃，又重用石膏，來清泄入腑的熱，使它不再膨脹上犯，那麼煩躁與滿悶自然消除。

何况又加了竹茹這味開胃止嘔的藥物來輔助它，這就是奏效特別快的原因。

又治療一人，年齡超過二十歲，稟賦一向瘦弱。偶然在初夏，因為在旅店中感受感冒，求其他醫生治療，將近十天，病還未愈。

後來我去診視，他的父親正為病人煎藥，看那藥方是發表的藥劑，等到我為病人診視，是白虎湯證。囑咐他千萬不要服用所煎的藥。

他的父親請求我開方，想到病人稟賦一向虛弱，而且又在過度勞心之後，如果用白虎湯原本應當加人參，然而他的父親雖然信任我，這人實在是太過小心，如果加人參，石膏就必須多用，或者因此不敢直接服用，何況病人未曾發汗攻下，又不口渴，想來只用白虎湯不加人參也可以奏效。

於是開了白虎湯原方，斟酌用生石膏二兩，他的父親還是嫌用多了。我說：這是因為您平時太過小心才特別少用，並不是用量多了。

又因為脈有數象，另外加生地黃一兩來滋養陰分，囑咐他煎湯兩碗，分兩次溫熱飲下，並囑咐他如果服後熱沒有完全退去，大便不稀溏腹瀉的，可以就原方再服一劑。

等我回家後，那藥只服了一劑，熱退了十分之八九，雖然還有餘熱未清，但不敢再服。

過了十天大便乾燥結硬排不出，兩腿微微浮腫，打算再請我來診視，正好有他的某位友人，略懂醫學，說他的腿腫是因為前次重用生石膏二兩所傷。

他的父親相信了友人的話，於是改請其他醫生，那醫生看到他大便燥結，就用了攻下的藥劑，方中重用大黃八錢，將藥服下，病人就不能說话了。

他的父親看到病勢危急，急忙派人來請我，还没等到我診視就去世了。

這個證之所以大便乾結、腿腫，是因為餘熱未清，就停止用藥了。

卻在之前失於調養，又在之後用錯了藥，竟然一錯再錯，來不及挽救。假使他當初不聽那友人盲目的議論，仍然請我診治，或者再投白虎湯，或者投白虎加人參湯，把石膏加重使用，他的大便就可以因為服用涼潤的藥而通下，大便既然通了，小便自然通利，腿腫不用治療自然就好了。

就此案來看，就知道大柴胡湯中用大黃，確實不如用石膏（重用白虎湯就可以代替承氣湯，之前在論述承氣湯那一節已經詳細說過）。

我在童年時，醫者大多深信吳又可的學說，用大劑量承氣湯治療陽明腑實證，無不隨手奏效。

等到我從事醫業時，從前深信吳又可的人，竟然常常失敗出事，這相隔不過十多年，何况從東漢末年到現在已一千多年了。

我在醫界頗以善治寒溫著名，然而對於白虎湯或白虎加人參湯，十天之中必定用好幾次，而對於承氣湯則往往整年不曾用過一次。