27．少陽病小柴胡湯證

《傷寒論》原文：患傷寒或中風五六天，出現一陣冷一陣熱，胸脅部脹滿不舒，精神抑鬱不愛說話，不想吃東西，心中煩躁，時常想嘔吐。

或者胸中煩悶但不嘔吐，或者口渴，或者肚子痛，或者脅下脹滿堅硬，或者心窩部跳動不安、小便不順暢，或者不口渴、身體有輕微發熱，或者咳嗽的，都用小柴胡湯主治。（此段記載於太陽篇）

【小柴胡湯方】 柴胡半斤，黃芩三兩，人參三兩，炙甘草三兩，洗過的半夏半升，切好的生薑三兩，剝開的大棗十二枚。

以上七味藥，用水一斗二升，煮到剩下六升，去掉藥渣，再煎煮濃縮到三升，每次溫服一升，每天服用三次。

使用小柴胡湯的加減法：如果胸中煩悶但不嘔吐，去掉半夏、人參，加一枚栝蔞實；如果口渴，去掉半夏，增加人參，連同原有的量共四兩半，再加栝蔞根四兩；如果肚子痛，去掉黃芩，加芍藥三兩；如果脅下脹滿堅硬，去掉大棗，加牡蠣四兩；如果心窩部跳動、小便不順暢，去掉黃芩，加茯苓四兩；如果不口渴、體表有輕微發熱，去掉人參，加桂枝三兩，蓋被取微汗就會痊癒；如果咳嗽，去掉人參、大棗、生薑，加五味子半升、乾薑二兩。【附錄】後世使用小柴胡湯的藥量

柴胡（八錢） 黃芩（三錢） 人參（三錢） 甘草（三錢） 清半夏（四錢） 生薑（三錢，切片） 大棗（四枚，剝開）

小柴胡證所說的「喜嘔」，不一定是指真的嘔吐出來，只要常常有想嘔吐的感覺，就叫做「喜嘔」。

因此我治療傷寒，遇到有噁心感覺並且伴隨輕微一陣冷一陣熱的病人，就立刻使用小柴胡湯，往往一劑藥就能痊癒。

這就是《傷寒論》所說的：「無論是傷寒還是中風，只要有柴胡證，只要見到其中一個症狀就可以確定，不必所有症狀都具備。」

方劑中重用柴胡，正是為了幫助少陽經的樞機運轉，以引導病邪向外排出。

又擔心它樞轉的力量可能不夠，所以再加入人參來輔助，增強其向上推動的力量，這樣少陽的病邪就能順著少陽之氣穿透橫膈膜向上排出。

使用半夏，是因為它生長在夏季的中間時節，能夠溝通陰陽、調和表裡；而且因為疾病本來就有想嘔吐的症狀，又用了柴胡來升提、人參來輔助，雖然少陽之氣能夠上升，但恐怕胃氣也會因此而上逆，那麼想嘔吐的症狀仍然難以痊癒，所以用半夏配合甘草、生薑、大棗來降胃氣，同時也能調和胃的功能。

使用黃芩，是因為它的形狀本來就是中空的，所以善於清除身體外殼的熱邪，同時也可以用來解除人參偏於溫熱的特性。

小柴胡湯證，本來就忌諱使用發汗法，方中要求去掉藥渣後再煎煮，原本就是為了減弱柴胡發散表邪的力量，希望它只能向上升提，而不向外發散。

然而太陽篇第一百零三節，卻有服用小柴胡湯後，竟然出現發熱出汗的文字，讀《傷寒論》的人，常常讀到這裡就產生疑問，而註解的人也沒見過有詳細說明其中道理的，現在我試著引用原文來仔細研究它。

《傷寒論》原文：凡是屬於柴胡湯證而誤用了瀉下法，如果柴胡證的症狀仍然存在沒有消除，就再給予柴胡湯，病人一定會感到身體像蒸氣一樣發熱並伴有寒戰，然後就會發熱出汗而病癒。

服用小柴胡湯，目的是引導少陽的病邪穿透橫膈膜向上排出，而不需要出汗，這本來就是治療小柴胡湯證的正規方法。

但是藥力要向上穿透橫膈膜是相當困難的，必須依賴病人本身的元氣沒有受損，藥物藉助元氣的推動來運行，之後才能夠見效。

至於誤用瀉下法的情況，足少陽經的病邪大多會散漫到手少陽三焦的脂膜之中，這時仍然給予小柴胡湯，那些散漫在手少陽的病邪，就可以藉助小柴胡湯和解宣通的力量，到達太陽經而通過出汗來解除。

那些停留在脅下板油中的病邪，因為誤用瀉下法損傷了正氣，沒有力量向上排出，於是也藉道手少陽經，隨著其他病邪一起通過出汗來解除，所以在「汗出」前面特別加上一個「卻」字，意思是說並不是用發汗藥來發汗，但卻通過出汗而解，這是因為誤用瀉下法之後才導致這種情況，藉此來說明小柴胡湯本來就不是發汗的藥。

出汗的時候一定會發熱像蒸氣一樣並伴有寒戰，這是先有戰慄然後才出汗的意思。

因為少陽經的病邪通過出汗來解除，本來就不是正規的途徑，而那些停留在脅下的病邪要通過出汗來解除就更加困難。以至於在服用小柴胡湯後，本來想要向上穿透橫膈膜，卻因為誤下後氣虛，不能從上面透出，而那些散漫在手少陽的病邪，又因為同類相招引，於是在蓄積到極點的時候開通了旁通的途徑。在這個時候，幾乎有正氣不能戰勝邪氣的趨勢，所以在出汗之前一定會發熱並顫抖，這就是小柴胡湯方中所以要有人參來輔助的原因。

因此我使用這個方劑時，對於體質壯實、正氣充足的人，常常不用人參；而對於誤服了瀉下藥之後以及氣虛的人，就一定會使用人參。

人體的膜原組織，沒有哪個地方不是互相連通的，女子的子宮也是由膜構成的。

它的本質是兩層膜相合，中間形成一個夾層的空腔，男女都有，男性用它來化生精液，女性用它來通行月經，所以女子的子宮也稱為血室。

當月經剛剛結束的時候，恰好有外感病邪循經傳變，趁著血室空虛的時候侵入，導致出現少陽證的症狀，也應該用小柴胡湯來治療，《傷寒論》中也曾經詳細討論過這個問題。

《傷寒論》原文：婦女感受風邪，七八天後繼續出現一陣冷一陣熱的症狀，並且發作有固定的時間，同時月經正好停止，這是熱邪侵入血室的緣故。

她的經血必定會凝結，所以導致症狀像瘧疾一樣，發作有固定的時間，用小柴胡湯主治。

傷寒病既然已經從陽明經傳到了少陽經，偶爾有按照治療少陽經的方法來治療，但病情卻又轉回陽明經的情況，這雖然是少見的證候，也應該詳細考究其治療方法。

《傷寒論》原文：服用柴胡湯之後，出現口渴症狀的，這屬於陽明經的病，要按照治療陽明經的方法來處理。

喻嘉言說：風寒病邪，從陽明經傳到少陽經，起初不口渴，裡證還沒有具備，等到服用了小柴胡湯之後，反而嚴重口渴，這是病邪又回到了陽明經，就應當調和胃氣來保存津液。但是經文不說用攻下法，而說「以法治之」，其中的含義非常深遠。

因為少陽病的寒熱往來，有時也會伴有口渴的症狀，如果少陽證還沒有解除就隨意主張用攻下法，這不是自己違反了少陽病的治療禁忌嗎？

所以看到少陽病又轉回陽明證的情況，只說「以法治之」，那麼這個方法是什麼呢？

就是（陽明病篇所說的）在發汗、利小便之後，出現胃中躁動煩亂，大便乾燥難解的說法。

如果還沒有用過利小便的方法，那麼有豬苓湯、五苓散的方法；如果津液虧損、熱邪熾盛，又有人參白虎湯的方法。張仲景的醫理圓融通達、靈活變通，真是「人存政舉」，其中的奧妙不是容易說得盡的。

少陽證，不一定都是從陽明經傳變而來的。如果病人膽中平素有積熱，偶然感受外邪，就可能出現口苦、心煩、一陣冷一陣熱的症狀，可以在柴胡湯中加入生石膏、滑石、生杭芍各六錢，從小便中分消其熱邪，服用後就能痊癒。

如果病人左手關脈的脈象特別有力，生石膏可以用到一兩（小柴胡湯證適合加石膏的情況很多，不只是這一種證候），這樣自然就沒有轉為陽明證的顧慮了。

小柴胡湯本來是平和的方劑，但當時的醫學界卻常常害怕使用它，主要是忌諱柴胡的升提作用。

即使是像葉天士這樣的名醫，也常常在應該使用柴胡的地方避開不用，或者用青蒿來代替它。

確實是因為古代和現代的人，體質稟賦實在有不同。古人體質淳厚，不忌諱藥物的升提作用；現代人體質多屬上盛下虛，上焦因此多有浮熱，有人服用柴胡後會頭痛、頭暈目眩，有人服用柴胡後會牙齦出血。如果病人平時患有吐血以及腦充血的病症，尤其要忌服柴胡。

至於我使用小柴胡湯的時候，常常將原方加以變通，現在試著列舉幾個治療有效的案例來說明這一點。

同村的張××，比我小八歲，是當地一位好醫生。他剛開始學醫的時候，曾經得了少陽傷寒，症狀是一陣冷一陣熱，頭痛發燒，心中煩躁而且想嘔吐，脈象是弦細的，但重按下去卻很有力。

我為他開方治療，用了柴胡四錢，黃芩、人參、甘草、半夏各三錢，大棗四枚，生薑三大片，生石膏一兩，讓他煎成一大碗湯藥服用。

張××疑惑地問我：這個方子是小柴胡湯外加生石膏，按照原方中的分量，柴胡半斤，以一兩折算成現在的三錢來計算，應該是二兩四錢，再除以三，應該是現在的八錢。現在方中其他藥都用原來的分量，唯獨柴胡減半，而且又煎成一碗就服用，不再去渣重煎，這是什麼原因呢？我剛開始學醫，不明白其中的醫理，希望兄長明白地教導我！

回答說：使用古人的方劑，本來就應該根據證候、根據時代來加以變通，不能夠拘泥固執、不知變通。

這是因為古代和現代的氣候變化，略有不同，因此人的體質稟賦也就略有差異，所以我使用小柴胡湯時，它的分量和藥味，常常有所加減。

柴胡的藥性，不僅僅是升提，實際上原本還兼有發散表邪的力量。古代方法要求去渣重煎，就是為了減弱它發散表邪的力量。

現在我在方中加入一兩生石膏來化解柴胡的發表力量，即使不去渣重煎，自然也沒有發散的顧慮。而且因為沒有經過重煎，柴胡的升提力量也絲毫沒有受損，所以只用一半的劑量，它的力量就能夠穿透橫膈膜向上排出。放心服用吧，自然不會有差錯。張××果然相信並採納了我的話，煎服一劑藥後，所有的病症都痊癒了。

鄰村一位姓劉的婦人，得了傷寒少陽證，症狀是一陣冷一陣熱沒有固定時間，心中發熱，嘔吐痰涎，連續不斷，脈象是沉弦的。

我為她開了小柴胡湯原方，也是柴胡減半用四錢，再加生石膏一兩，雲苓片四錢。

有一位懂醫的人在座，疑惑地問我：少陽經的病症，沒有見過連續不斷吐出黏涎的，現在先生您用小柴胡湯，又加了石膏、茯苓，恐怕不只是少陽經的病，或許還兼有其他經的病吧？

回答說：您的問題問得很對，這是少陽病牽連到了太陰經。

少陽經的出路本來就是太陰經，太陰經在腹部主管濕土之氣，如果與少陽經的病邪相合，那麼濕邪和熱邪就會互相結合，就可以產生很多黏涎，所以在小柴胡湯中加入石膏、茯苓，是用來清解少陽的熱邪，同時也藉此來利除太陰的濕邪。那位懂醫的人聽了之後，非常讚嘆佩服。於是就將這個方子煎服，吃了兩劑就完全痊癒了。

在遼寧曾經治療一位婦人，症狀是一陣冷一陣熱，熱重寒輕，夜間常常說胡話，她的脈象是沉弦有力的。

因為想起《傷寒論》說婦女熱入血室的證候是「白天神志清楚，到了晚上就說胡話」，於是仔細詢問她，才知道她剛開始感受外邪三四天時，月經忽然來了，等到月經結束後就變成了這個證候。

根據她所說的情況，知道確實是熱入血室，所以她的脈象才會沉弦有力。

於是為她開了小柴胡原方，將柴胡減半，外加生黃耆二錢、川芎一錢半，用來升舉下陷的病邪；再加生石膏一兩半，用來清解下陷的熱邪。將小柴胡湯這樣變通使用，外感的病邪雖然深陷，實際上並不難將它驅逐出去。將藥煎好服用一劑後，病就好了大半，又服用一劑就完全痊癒了。

按：熱入血室的證候，如果熱邪很嚴重的，又應該重用石膏二三兩來清解其熱，務必使血室之中，不讓這些外感的熱邪有一點存留，這樣才不會有其他後患。

我曾經治療過好幾位血室潰爛、流出膿血的病人，追究其發病的原因，大都是在外感病之後發生的，可見這是熱入血室遺留下來的病患。

因為在他們剛得病的時候，醫生即使知道用小柴胡湯來治療，但遇到熱邪嚴重的病人，卻不知道重用石膏來清解血室的熱邪，於是就釀成了危險的證候，這實在是醫生的過錯啊。

醫生們如果有治療熱入血室證候的，希望你們能好好思考我所說的這些話啊。