19．陽明病白虎加人參湯證

白虎湯之外，還有白虎加人參湯，用來輔助白虎湯所不及之處。

這個方子五次出現在《傷寒論》中，現在嘗試大略摘錄幾節作為研究的資料。

《傷寒論》原文：服用桂枝湯後大汗出，大煩渴不解，脈象洪大的，用白虎加人參湯主治。

【白虎加人參湯方】知母六兩，石膏一斤（打碎、用綿包裹），甘草二兩（炙），粳米六合，人參三兩。

以上五味藥，用水一斗，煮到米熟湯成，去掉藥渣，溫服一升，每天服用三次。

服用桂枝湯原本是希望微微出汗，如果汗出像水流一樣淋漓，病必定不會解除。這裡說服用桂枝湯而導致大汗出，就是汗出如水流漓。

因為出汗過多，嚴重損傷津液，所以大煩大渴、脈象異常洪大，用白虎湯來解除其熱，加入人參來恢復其津液，病就可以痊癒了。

《傷寒論》原文：傷寒病經過或吐或下之後，七八天病仍不解，熱邪結在裡，表裡都熱，時時怕風，大渴，舌上乾燥而心煩，想要飲水數升的，用白虎加人參湯主治。

所謂或吐或下，實際上是因為治療失當，誤吐、誤下，所以吐下之後病仍不癒。

而且誤吐會損傷津液，誤下會損傷氣分，津液損傷會使人口渴，氣分損傷，不能幫助津液向上輸送，更會口渴，所以想要飲水數升。

白虎湯中加入人參，不但能生津液，而且能補助氣分以幫助津液上潮，所以能立刻建立奇功。

《傷寒論》原文：傷寒脈浮，發熱無汗，其表不解的，不可用白虎湯。口渴欲飲水，沒有表證的，用白虎加人參湯主治。

凡是服用白虎湯的脈象，都應當有滑象，脈滑是內部有熱。

這一節的脈象只是浮，雖然說發熱，不過是熱在表，其不可用白虎湯的實際原因，正在於此。

只是因為節中有無汗及表不解的文字，而後世治療傷寒的人，有的說汗不出的不可用白虎湯，有的說表不解的不可用白虎湯，甚至引用這一節的文字作為證據，卻不能連同上面幾句通讀領會，從而嚴重誤解了古人的意思。

難道不想想太陽篇中的白虎湯證，其脈浮滑，浮不是關聯於表嗎？

又不想想白虎湯證三次出現在《傷寒論》，只有陽明篇的白虎湯證明確說汗出，而太陽篇和厥陰篇所記載的，都沒有說汗出嗎？

至於病人想飲水數升，而且沒有寒束的表證，這是外感的熱都進入體內，灼耗津液，使人嚴重口渴，這也是應當緊急用白虎加人參湯救治，而無可遲疑的。

白虎加人參湯所主治的證，或口渴、或心煩、或舌乾，固然是由內陷的熱邪所傷，實際上也是由於病人真陰虧損。

人參是補氣的藥，不是滋陰的藥，而加入白虎湯中，卻能在邪火熾盛之時立即恢復真陰，這其中大概有化合的妙處。

曾經治療一人，患傷寒熱入陽明之腑，脈象有力而兼硬，時時譫語，按這種脈象原本應當用白虎加人參湯，而我當時年輕，醫學未能精深，竟然用大劑白虎湯，讓他分幾次溫服，第二天看熱已退，但脈搏反轉為數，譫語更嚴重。

於是恍然領悟，改投以白虎加人參湯煎一大劑，分三次慢慢溫服，服完而癒。

因為白虎湯證的脈象應當出現滑象，脈有硬象就不是滑了，這其中原本有陰虧之象，所以適宜用白虎加人參湯治療，而不能只用白虎湯。

自從治癒這個案例之後，凡是遇到病人脈數或弦硬，或年齡超過五十歲，或在勞心勞力之後，或病人身體一向瘦弱，即使不是在汗吐下之後，口渴而心煩的，當用白虎湯時，都應當加入人參，這是立於不敗之地，戰則必勝的策略。

同鄉友人李××，曾治療一個陽明腑實證，其脈雖有力但數超過六至，李××先用白虎湯無效，繼而因其脈數加入玄參、沙參以滋陰仍無效，向我詢問處方。我回答說：這是白虎加人參湯證。

李××說，這個證不在汗吐下之後，而且又不渴不煩，為什麼用白虎加人參湯？

我說：使用古人的方子，應當根據古人立方之意而推廣變通，凡是白虎湯所主的證，其口渴與心煩的，多因陰分虛損，而脈象數的難道就不是陰分虛損嗎？

李××聽我所說而心中領悟，改投以白虎加人參湯一劑而癒。

推廣白虎加人參湯的用法，不必病人身體虛弱或有損傷。

回憶我三十歲時，曾患伏氣化熱，五心煩熱，頭目昏沉，舌苔白厚欲黃，而且多芒刺，大便乾燥，每日用生石膏數兩煮水喝，連續喝幾天，熱象不退，心想可能是藥輕不能勝病，於是在上午用生石膏五兩煮水喝下，下午又用生石膏五兩煮水喝下，一天之內共服生石膏十兩，但心中絲毫不覺涼，大便也未通下。

猶豫再三，精心思考其中的道理，恍然領悟這必定是伏氣所入很深，原本應當補助正氣，使我身正氣壯旺，自然能驅逐邪氣外出。

於是想要仿照白虎加人參湯之意，但因沒有確實把握，還不敢貿然用大劑，就自己預先存有的藥，用生石膏二兩，野臺參二錢，甘草一錢半，恰好有軋好的生懷山藥粗渣又加少許，煎湯兩蠱，分三次溫服，服完晚間即覺清爽，一夜安睡，到黎明時少腹微痛，連續腹瀉三次，自覺伏氣之熱全消，再看舌苔，已退去一半，而芒刺全沒有了。

按常理推測，加入人參於白虎湯中，一定會說能減弱石膏的涼性之力，而這次實驗才知道人參反而能幫助石膏的涼性之力，其中的道理究竟在哪裡呢？

因為石膏煎湯，其涼散之力都一絲一絲地從毛孔透達到外，如果與人參同用，則其涼散之力，與人參補益之力互相化合，能旋轉於臟腑之間，以搜剔深入的外邪，使其淨盡無遺，這就是白虎加人參湯清熱之力遠勝於白虎湯的原因。

我平生治療寒溫實熱，用白虎加人參湯的時候，常常多於用白虎湯的時候，而又常常因證制宜，即原方稍作變通，凡是遇到脈超過六至的，常常用生懷山藥一兩代替方中的粳米，因為山藥含蛋白質很多，大能滋陰補腎，而其濃稠的汁漿又能代替粳米調胃。

如果遇到陽明之熱已經成實，而病人又兼下痢的，常常用生杭芍一兩代替方中的知母，因為芍藥善於清肝熱以消除痢疾的裡急後重，而其涼潤滋陰的性質又接近於知母。

如果婦人產後患寒溫實熱，也用山藥代替粳米，又必定用玄參八錢，代替方中的知母，因為山藥既可補產後腎虛，而玄參主治產後乳餘疾，《神農本草經》原有明文（《神農本草經》中石膏、玄參都主治產後乳疾，知母未說治產後乳疾，不敢師心自用，輕易用苦寒藥施於產後）。

而且玄參原本不是苦寒之品，實驗發現它原本甘而微苦（《神農本草經》說其味苦，應當是後世傳寫的錯誤），所以雖然在產後也可以大膽使用而無妨礙。

我治療寒溫之證，對於陽明腸實大便燥結的，常常投以大劑白虎湯，或白虎加人參湯，往往大便得通而癒，而且沒有下後不解的憂慮。

偶爾有服藥後大便未立即通下的，而稍用降下之品，或用玄明粉二三錢和蜜沖服，其大便即可通下。

因為服用白虎湯及白虎加人參湯後，壯熱已消，燥結已潤，自然容易通下。

有外感實熱日久不退，導致病人氣血兩虧，危險迫在眼前，急用白虎加人參湯救治，其病只癒一半，必須繼服其他補益之藥才能痊癒的，現在試詳細敘述一案以證明之：

一個幼女九歲，於季春上旬感受溫病，醫生用熱藥發汗，服後毫無汗，反而覺得表裡大熱，原來已成白虎湯證。

醫生不知按方施治，遷延二十多天，身體瘦弱，危險徵兆叢生，其眼睛上竄，幾乎不見，筋惕肉跳，周身顫動，時時噯氣，間有喘息，精神昏憒，毫無知覺，其肌膚很熱，打開其牙齒見舌頭縮而乾，苔薄微黃，其脈數超過六至，左部弦細而浮，不耐重按，右部也弦細而重按似有力，大便十天未行，這是久經外感之熱灼耗，導致氣血兩虛，肝風內動，真陰失守，元氣將脫的證候。

應當急用白虎加人參湯治療，再輔以滋陰固氣之品，或許可救癒，只是顧慮病情如此，湯藥不能下咽。

其家人說偶爾給以勺水或米湯還知道下咽，想來灌以藥也會下咽，於是便為其處方。

【處方】生石膏細末二兩，野臺參三錢，生懷山藥六錢，生懷地黃一兩，生淨萸肉一兩，甘草二錢，共煎湯兩大盅，分三次溫服。

此方即白虎加人參湯以生地黃代知母，生山藥代粳米，而又加山萸肉。

此方若不加萸肉，是我常用的方子，用來治療寒溫證應當用白虎加人參湯而體弱陰虧者。

現在加重山萸肉一兩，是因為人當元氣不固之時，常常因肝臟的疏泄而上脫，此證眼睛上竄，是顯露的徵兆（應當屬於肝），重用萸肉以收斂肝臟的疏泄，元氣就可不上脫。

而且喻嘉言說上脫之證，如果只知道重用人參，反而使人氣高不返，重用萸肉作為輔佐，自無此弊，可穩重建功。

將藥三次服完，眼睛就不上竄，身體安穩，噯聲已止，呼吸已勻，精神較前明瞭，但仍不能說話，大便還沒有通下，肌膚還熱，脈搏數已減，不像從前那樣浮弦，右部重按仍似有力，於是就在原方略作加減，讓他再服。

【第二方】生石膏細末一兩半，野臺參三錢，生懷地黃一兩，生淨萸肉六錢，天冬六錢，甘草二錢，煎湯兩盅，分兩次溫服，每次服時調入生雞子黃一枚。

眼睛已不上竄卻還用萸肉，是因為此證先前有噯氣的症狀，是其氣難於上達。

凡是氣難於上達的，須防止其大便通後，氣可能下脫，所以用萸肉來預防。

至於雞子黃，化學家說它含有副腎髓質，即善於滋真陰，生用又善於潤大便，所以加入。

此藥每日一劑，服兩日熱已全退，精神明瞭似將復原，但仍不能說話，大便仍未通下，間有努力欲便的樣子。

診其脈熱象已靜且微弱，打算用灌腸法通其大便。

先用野臺參三錢，萸肉、天冬各四錢，煎湯服下。然後用灌腸法通其大便，安然通下。

仍然不能說話，細診其脈微弱更甚，右部關前的脈搏幾乎不見。

於是恍然領悟其不能說話的原因，是胸中大氣下陷，升補其胸中大氣，使其上達於舌本，必定能說話了。

【第三方】生箭耆三錢，野臺參三錢，生懷山藥一兩，大甘枸杞一兩，北沙參一兩，天冬六錢，寸冬帶心六錢，升麻一錢，桔梗一錢半，共煎湯一盅半，分兩次溫服。

此方連服兩劑，就能說話了，因為方中重用滋陰之藥以培養其精神，而精神也恢復常態了。