18．陽明病白虎湯證（2）

吳鞠通原文：白虎湯原本是用來使熱邪透達於表而發散的，如果病人脈象浮弦而細的，不可使用；脈象沉的，不可使用；不口渴的，不可使用；不出汗的，不可使用，必須時時記住這些，不要造成錯誤。

按語：前面兩條所說不可使用的情況，原本就應當禁用白虎湯了。至於第三條說不口渴的不可使用，然而使用白虎湯的定例是：口渴的加人參，不口渴的只服用白虎湯原方，不需要加人參，這一點是可以推知的。吳氏認為不口渴的不可使用，顯然與經典的宗旨相違背了。

況且如果真的遵循吳氏的說法，病人如果口渴就可以給予白虎湯，而且也不需要加人參，這不又顯然與「口渴者加人參」的經典宗旨相違背嗎？

至於第四條說不出汗的不可使用，然而白虎湯在《傷寒論》中出現三次，只有陽明篇所主治的三陽合病有汗，而太陽篇所主治的病症以及厥陰篇所主治的病症，都沒有見到有汗的記載。

仲聖當年沒有見到出汗就使用白虎湯，而吳氏卻對沒有出汗的人禁用白虎湯，這不又顯然與經典宗旨相違背嗎？

況且石膏本來就具有發散表邪的性質，那些不出汗的人不正可以藉助它來發汗嗎？

況且就依照吳氏所定的規則，必須病人有汗而且同時口渴才可以用白虎湯，然而陽明實熱的病症，口渴而又出汗的，十個人當中不過一兩個人，這樣不幾乎把白虎湯置於無用的境地了嗎？

吳氏是清朝末年的名醫，但對於白虎湯竟然錯誤地設下這樣的禁忌，他大概是不了解石膏的藥性。

等到他所寫的醫案中，曾經治療一位姓何的老翁，手足拘攣，是因為誤服熱藥所導致，每一劑藥中用生石膏八兩，服用了將近五十天才痊癒，總計用了生石膏二十多斤。

又治療一位姓趙的中焦留飲，向上泛溢而作喘，每一劑藥中都重用生石膏，有一劑藥中用六兩、八兩的，有一劑中用十二兩的，有一劑中用至一斤的，總共服用了生石膏將近百斤，他的病才痊癒。

反觀他在《溫病條辨》中所定的白虎湯分量，生石膏只用一兩，而且煎成三杯藥湯分三次溫服，這難道不是天壤之別嗎？

原來吳氏先著作《溫病條辨》，後來才著作《吳氏醫案》，當他著作《溫病條辨》時，因為不了解石膏的藥性，所以使用白虎湯如此謹慎；到了他著作《吳氏醫案》時，已經知道石膏的藥性了，所以才能夠大膽地重用石膏到這個程度，學問隨著年齡增長而進步，因此仍不失其名醫的稱號啊。

人們之所以重視白虎湯而不敢輕易使用的原因，實在都是因為沒有明白石膏的藥性。

自古以來討論藥物的書籍，應當以《神農本草經》為首，其次則是《名醫別錄》。

《神農本草經》創立於開天闢地的聖神，確實堪稱論述藥性的正宗；至於《名醫別錄》則成書於前五代的陶弘景，是收集漢代以後及五代以前名醫論述藥物的內容而彙集成書，作為《神農本草經》的輔助（陶弘景曾用紅筆寫《本經》、黑筆寫《別錄》合為一書）。現在就《神農本草經》及《名醫別錄》的文字仔細加以研究。

《神農本草經》石膏原文：氣味辛，微寒，無毒，主治中風寒熱、心下逆氣、驚喘、口乾、舌焦、不能呼吸、腹中堅痛、驅除邪鬼、產後哺乳、金瘡傷口。

按語：後世的本草書籍，沒有一個不把石膏當作大寒的，唯獨《神農本草經》認為是微寒，這可以作為萬古不變的定論。

因為它是微寒，所以白虎湯中用至一斤，甚至《吳氏醫案》治療痰飲上泛作喘，服用石膏將近百斤而脾胃沒有損傷。

它說主治中風，中風必定要用發散表邪的藥物，石膏既然能主治中風，那麼其藥性善於發散表邪就可知道了。至於它主治寒熱、驚喘、口乾、舌焦，則無需解釋。

至於它能治療心下逆氣、腹中堅痛，人們或許懷疑，但臨證細心體會驗證，自然可以看到這些事實。

曾經治療一人，患春溫病，陽明腑熱已經成實證，心下脹滿異常，給予生石膏二兩、竹茹碎末五錢，煎服後，立刻覺得藥物有推蕩的力量，脹滿和溫病都痊癒了。

又曾經治療一人，少腹腫痛非常劇烈，屢次醫治無效，診其脈象沉洪有力，給予生石膏三兩、旱三七二錢（研細沖服）、生蒲黃三錢，煎服兩劑完全痊癒。

這個病症就是西醫所謂的盲腸炎，西醫常常把這個病視為危險難治的病，而大膽重用生石膏就可以隨手見效。

至於說它能驅除邪鬼，指的是能治療寒溫實熱證中胡言亂語、幻覺妄見的症狀。

所謂「治產乳」，這個「乳」字應當解釋為「生」（註解家多把乳字解釋為乳汁，是不對的），意思是說婦人分娩之後，偶爾患上寒溫實熱，也不妨使用石膏。這就是《金匱要略》所說「婦人乳中虛，煩亂、嘔逆，安中益氣，竹皮大丸主之」的情況（竹皮大丸中有石膏）。

治療金瘡，人如果被刀斧所傷，敷上生石膏細末，立刻能止血而且能消腫止痛。

《名醫別錄》石膏原文：石膏能消除時氣疫病、頭痛身熱、三焦大熱、腸胃中結氣，能解肌發汗，止消渴、煩躁氣逆、腹脹暴氣、咽喉疼痛，也可以作為浴湯使用。

按語：所謂解肌，是指它的力量能夠到達體表，使肌膚鬆弛舒暢，並且體內蘊藏的熱氣會從毛孔中一一透發出來。

它既能解肌又能發汗，是說在解肌之後，體內蘊藏的熱又可以化為汗液而排出。

只是，後世談論石膏的人，對於《神農本草經》所說的微寒都改成了大寒，而對於《名醫別錄》所說的解肌發汗，則更加不相信。

就拿近代出版的本草書籍來說，像鄒潤安的《本經疏證》、周伯度的《本草思辨錄》，都可以算是卓越的名著，但對於《名醫別錄》說石膏能解肌發汗，也持有一些批評意見。

我在醫界沉浮五十多年，曾經精細體驗白虎湯的用法，如果陽明實熱，一半在經絡，一半在臟腑，或者熱雖然進入腑然而還連繫著經絡，服用白虎湯後，大體上都能出汗，這是石膏的涼性與陽明的熱性化合而成為汗液以達到體表的緣故。

如果仍然擔心它可能不出汗，就稍微加入連翹、蟬蛻等藥作為引導，服用後不一會兒，汗就出來了，而且汗出後病就好了，不再有外感的熱邪存留。

如果陽明的熱邪已經完全進入腑中，服用白虎湯後，大體上出汗的少，不出汗的多，那些出汗的人熱可以隨汗消除，那些不出汗的人熱也可以從內部消散。

因為石膏質地重而氣味輕，它質重可以驅逐熱邪向下行，它氣輕可以驅逐熱邪向上散，使胃腑的氣機升降都清淨肅爽，外感的熱邪自然就沒有存留的地方了。

石膏的發汗作用，原本是發出體內有實熱的汗，而不是能發出新感受風寒的汗。

曾經治療一人，年齡將近三十歲，在初春得了溫病，醫生用溫熱藥發他的汗，汗出後病情更加嚴重，診其脈象洪滑而浮，給予大劑白虎湯，並加入連翹、蟬蛻各一錢半，服用後全身出涼汗而痊癒。

然而痊癒後腹瀉了幾次，後來過了十幾天又再次感受外邪，他的脈象與前一次相符，但因為前次服用白虎湯後引起腹瀉，於是改用天花粉、玄參各八錢，薄荷葉、甘草各二錢，連翹三錢，服用後也全身出汗，但病情絲毫沒有減輕，因為這次出的汗是熱汗而不是涼汗。

不得已於是仍然使用原來的方子，為了防止腹瀉，用生懷山藥八錢代替方中的粳米，服用後仍然全身出涼汗而痊癒。

從這個案例來看，石膏的妙用，真是有令人不可思議的地方啊。

重用石膏來發汗，不僅僅是我一個人的經驗。同縣的朋友劉××，肺熱勞喘，暑天尤其嚴重，當時正值季夏，病情發作得很厲害，因為曾經看見我重用生石膏治病，就自己用生石膏四兩，煎成一大碗藥湯一口氣喝下，全身出涼汗，勞喘頓時減輕，隔一天又用石膏如前法煎服，病情又見減輕，如此隔天喝一次石膏湯，喝後必然出汗，他的病也隨著逐漸減輕，喝了六次之後，這個百藥難治的頑疾竟然霍然而癒了。

後來劉××與我相遇，便問石膏這樣的涼藥，為什麼能使人發汗？

我說：石膏的藥性善於發汗，《名醫別錄》中有明確記載，臟腑內蘊藏有實熱的人，服用後常常容易出汗。

這個病症因為有伏氣化熱，長久滯留在肺中不去，以致肺臟受到損傷，多次飲用石膏湯來驅逐它，那麼長久停留的熱邪就無法停留，於是全部隨著汗液排出而完全消散沒有殘餘了。

用石膏來治療肺病以及勞熱，古人早就有經驗的方劑，因為後世不了解石膏的藥性，即使看到古人的方子也不敢相信，所以後世沒有人使用。

這個方子曾經記載在王燾的《外臺秘要》中，現在特別詳細記錄在下面，以供醫界採用。

《外臺秘要》原文：治療骨蒸勞熱、長期咳嗽，用紋理像朿針的石膏一斤，粉甘草一兩，研細成粉末像麵粉一樣，每天用水調服三到四次，說它無毒而且有大益處，是養命的上等藥材，不可因為它便宜而忽視它，或者懷疑它寒涼。

《名醫別錄》記載，陸州楊士丞的女兒患骨蒸病，內熱外寒，眾多醫生都不能治好，處州的吳醫生用這個方子，她的身體就涼爽了。

按語：書中所記載的楊氏女也是伏氣化熱的病。凡是伏氣化熱的病，本來應當用白虎湯治療，脈象有數象的，用白虎加人參湯，醫者不知道這樣的治法，所以長久不癒。

吳醫生用石膏、甘草粉來治療，實際上是白虎湯的變通用法。

然而有這種病症，非這樣變通使用就不能痊癒（必須服用石膏粉末才能好），這是我治療伏氣化熱臨床上的經驗，於是記錄一個案例在下面，來說明使用古方的人本應根據病症而變通。

有一人年紀將近四十歲，身體一向強壯，當時正值暮春，忽然覺得心中發熱，起初沒有在意，後來漸漸發展到大小便都不通暢，屢次請醫服藥，病情反而加劇，腹中脹滿，發熱更加嚴重，小便還可以一滴一滴地排出，但大便已經十多天沒有通了，而且又感覺熱氣上逆，無論服用什麼藥，一吞下去就吐出來，因此醫生們都束手無策。

後來請我去診治，他的脈象弦長有力，重按很充實，左右手都是如此，看他的舌苔厚而且已經發黃，還有許多芒刺，知道是伏氣化熱，於是對病人說：要想這個病痊癒，非用大劑白虎湯治療不可。病人說：我沒有感受外感，為什麼要服用白虎湯？

回答說：這是伏氣化熱的證候，原因是冬天或初春感受了微寒，沒有立即發病，所受的寒氣潛伏在三焦的脂膜之中，阻礙了氣機的升降運化，日久生熱，到了春令已深，所潛伏的寒氣又隨著春天的陽氣而化熱，於是兩股熱邪合併，臟腑就承受不住這種灼熱了，這本來與外感病邪深入陽明的治法相同，所以應該用白虎湯治療。

病人聽了我的話點頭同意，於是我開出白虎湯方，方中生石膏用三兩，因為他嘔吐而加入生赭石細末一兩，因為他小便不利而加入滑石六錢，至於大便十多天不通卻不加通大便的藥，是因為赭石與石膏一起使用，最善於疏通因熱邪結滯的大便。

讓他煎成一大碗藥湯，慢慢地溫服下去，服後把藥吐出一半，小便稍微通暢，大便仍未通下。

第二天就在原方基礎上將石膏改為五兩，赭石改為一兩半，並且仿照白虎加人參湯的用意，又加入野臺參三錢，再煎藥湯慢慢溫服下，仍然吐出一半藥，大便還是沒有通下。

於是改湯劑為散劑，用生石膏細末一兩，赭石細末四錢調和均勻，作為一天的用量，再用新鮮白茅根四兩煎湯，分三次將藥末送服，服後一點也沒有吐，排出了幾枚乾燥的糞便，小便則非常通暢了。

第二天又仿照白虎加人參湯的用意，改用野黨參五錢，煎湯送服原來的藥末，又排出了幾枚乾燥糞便，後來有時每天這樣服藥，休息一天不服藥，總計大約共服生石膏細末一斤左右，排出乾燥糞便近一百枚，病才霍然完全痊癒。

這個人痊癒之後，飲食增加，脾胃絲毫沒有損傷，那麼石膏的功效以及石膏的良善特性就可想而知了。

我用石膏治療大便因熱邪乾燥結滯的實際案例已經很多次了，有時單用石膏細末，有時稍微輔以赭石細末，沒有不隨手見效的，因為這次所用石膏末最多，所以特別記錄下來。