7．太陽病小青龍湯證（1）

《傷寒論》原文：傷寒表證未解，心下有水氣，出現乾嘔、發熱而咳嗽，或者口渴，或者腹瀉，或者噎塞，或者小便不利、小腹脹滿，或者氣喘，用小青龍湯主治。

水分散變成氣，氣還可以再凝結成水。心下不說停水，而說有水氣，這是飲水所化成的留飲，形狀雖然像水但有黏滯的特性，又與外感互相膠著，所以有以下的各種病症。

乾嘔是因為水氣黏滯在胃口；發熱是因為水氣變成寒飲，逼迫心肺的陽氣向外越出；咳嗽是因為水氣浸入肺中；口渴是因為水氣不能化生津液向上滋潤；腹瀉是因為水氣溜入大腸導致泄瀉；噎塞是因為水氣變成寒痰堵塞咽喉；小便不利、小腹脹滿是因為水氣凝結膨脹在下焦；氣喘是因為肺中的分支細管都被水氣所瀰漫。

【小青龍湯原方】麻黃三兩（去節）、桂枝三兩（去皮）、芍藥三兩、五味子半升、乾薑三兩（切）、甘草三兩（炙）、細辛三兩、半夏半升（湯洗）。

以上八味藥，用水一斗先煮麻黃，減少二升後去掉上面的泡沫，放入其他藥材煮取三升，去掉藥渣，溫服一升。

如果輕微腹瀉的，去掉麻黃，加入如雞蛋大的蕘花（炒），炒到紅色；如果口渴的，去掉半夏，加入栝蔞根三兩；如果噎塞的，去掉麻黃，加入炮附子一枚；如果小便不利、小腹脹滿的，去掉麻黃，加入茯苓四兩；如果氣喘的，去掉麻黃，加入杏仁半升。

按：蕘花近來沒有人使用，《醫宗金鑑》註解說它是芫花一類的藥，攻逐水氣的力量非常峻猛，用五分就能使人腹瀉數十次，應該用茯苓代替它。

又「噎」字，註解家多解釋為呃逆，字典中原本有這種說法，但是看方中去掉麻黃加附子，似乎是按照寒痰凝結堵塞咽喉來解釋，才與所加的藥物相適宜。

【後世所用小青龍湯分量】麻黃二錢，桂枝尖二錢，芍藥三錢，五味子一錢半，乾薑一錢，甘草一錢半，細辛一錢，半夏二錢，煎一盅作一次服。

小青龍湯所兼治的各種病症，喘位列最後，而後世治療外感痰喘的人，實際上以小青龍湯為主方，所以小青龍湯是外感病中治療痰飲的方劑，實際上是調理肺部的方劑。

肺主管呼吸，其呼吸的機關在於肺葉的開闔，如果開闔的機能正常自如，喘病自然會痊癒。

所以陳修園說：小青龍湯應當以五味子、乾薑、細辛為主藥，因為五味子主管肺的閉合，乾薑主管肺的開啟，細辛用來發動其開合活潑的機能，因此小青龍湯中的其他藥都可以加減，唯獨這三味藥不可加減。

按：陳氏的這個論述非常恰當，至於他說細辛能發動開合活潑的靈機，這裡面原有奧妙的道理。

因為細辛大家都知道是足少陰經的藥，所以傷寒少陰證多用它，然而它的藥性實際上能引導足少陰與手少陰相交，因此少陰傷寒，心腎不交而煩躁的適合用它，又能引導諸藥的力量上達於腦，因此陰寒頭疼的人必須用它，而且它含有龍腦的氣味，能透發神經使之靈活，自然能發動肺葉開合的機能使之靈活。

鄒潤安說：凡是風氣寒氣，依附於精血、津液、大小便、鼻涕唾液而造成疾病的，都能夠把它們牽引出來，使它們分離而不互相附著，明白了這個道理，那麼小青龍湯中使用細辛，也是用來去除水氣中的風寒。

張仲景的方子，用五味子就同時用乾薑，確實是因為外感病證都忌用五味子，而兼有痰嗽的尤其忌用，因為它的酸收之力很大，能將外感的邪氣固閉在肺中永遠形成勞嗽，只有配合乾薑至辛的味道，就沒有妨礙。

確實按照五行的道理，辛味能勝過酸味，《內經》有明確記載。徐氏的《本草百種注》中論述得很詳細。

而我近來臨證體會，則另有心得，因為五味子的皮雖然酸，它的種仁卻含有辛味，用種仁的辛味來補助皮的酸味，自然不至於因過酸而產生弊端，因此我治療勞嗽，經常將五味子搗碎入煎，稍微佐以射干、牛蒡等藥就能奏效，不一定非要佐以乾薑。

只是醫家治外感痰喘喜歡用麻黃，而用小青龍湯治外感之喘，反而去掉麻黃加杏仁，常常令使用者產生疑惑。

近來看到有人明確地在醫學報刊上議論它的錯誤，認為既然減去麻黃，將依賴什麼來治療外感之喘呢？

不知道《神農本草經》說桂枝主治上氣咳逆、吐吸，這說明桂枝原本就能降氣定喘。

確實因為喘雖然由於外感，也常常兼因元氣虛損不能固攝，麻黃雖然能定喘，它的有效之處在於瀉肺，恐怕對元氣素來虛弱的人不適合，所以不用麻黃的瀉肺，只用桂枝的降肺，再加上杏仁這種能降肺且能利痰祛邪的藥作為輔佐，因此能穩健地建功。

我最初為人治病時，也不知道用這個方子。還記得乙酉年，鄰村李某某，三十多歲，得了外感痰喘證，請我診治。

這個人體型豐滿，平素就有痰飲，偶爾因為感冒風寒，就導致喘促不止，表裡都沒有大熱，但精神不振，稍微一閉眼就昏昏欲睡，胸膈又似乎滿悶，不能飲食，舌苔白膩，脈象滑而濡，脈搏次數正常。我用疏散風邪、清熱利痰的方劑治療數次無效。接著請了其他幾位醫生診治，都沒有效果。拖延日久，病情逐漸危險，又來找我商量治療。

我想起一位老醫生皮某某，年近八十，隱居在渤海邊，就為他介紹請來。

診視完畢，說：「這容易治，是小青龍湯證。」於是開小青龍湯原方，加杏仁三錢，仍然用麻黃一錢。一劑藥後喘就平定了。

接著用苓桂朮甘湯加天冬、厚朴，服兩劑後完全痊癒。

我從此知道小青龍湯的神妙。自責看書不夠，於是廣泛閱讀《傷寒論》各家註疏，讀到喻嘉言《尚論篇》論述小青龍湯的地方，不覺狂喜起舞，因而感嘆說：「如果我早見到這著名論述，何至於不知道用小青龍湯呢。」從此以後，凡是遇到外感喘證可以用小青龍湯治療的，沒有不用小青龍湯的。

而臨證細心體會，知道外感痰喘挾有熱邪的，其肺必定脹滿，應當仿照《金匱》用小青龍湯加石膏，而且必須重加生石膏才有效。

等到癸巳年，李某某又患外感痰喘，再次請我診治，他的證候脈象大致如前，但比以前熱更盛。

給他開小青龍湯去掉麻黃，加杏仁三錢，因為他有熱又加生石膏一兩。服後，他的喘立刻停止。藥力過後，喘又像原來一樣。連續服兩劑都是這樣。

此時皮姓老醫生已經去世，沒有人可以請教驗證，我正竭力思考，將要變通他的方子，他的岳家從滄州送來醫生，我就告退了。

後來經過幾位醫生，都是從遠方請來的，服藥一個多月，最終竟然去世。

我因此反覆研究，這個證不是不能治，只是用藥沒有吻合，所以服藥始終不見效。

徐靈胎說：「龍骨的藥性，收斂正氣而不收斂邪氣」，所以《傷寒論》方中，張仲景對於邪氣未盡的，也使用它。

外感喘證服用小青龍湯痊癒而仍然反覆的，是正氣不收敛的缘故。

於是預先擬定一個方子，用龍骨、牡蠣（都不煅）各一兩來收斂正氣，蘇子、清半夏各五錢來降氣利痰，命名為從龍湯，說可以用在小青龍湯之後。

平均小青龍湯的藥性，應當算是熱性的。而外感痰喘的證候又有熱的佔十之八九，因此我使用小青龍湯三十多年，沒有一次不加生石膏。

即使所遇的證候絲毫不覺得熱，也必定加生石膏五六錢，使藥性的涼熱歸於平均。

如果遇到證候覺得熱，或脈象有熱的，就必定加生石膏兩左右或一兩多。

如果因為脈虛而在湯中加入人參，即使脈象絲毫沒有熱，也必定加生石膏兩左右來輔助它，才能承受人參的溫補之力。

至於其證候或兼有煩躁，或表裡壯熱的，又應當加生石膏至一兩半或至二兩，才能奏效。

因為這樣多用石膏，不僅治療外感的熱，而且用來解除方中藥性的熱。

因為有石膏來監製麻黃，如果遇到脈象實的，仍然應該用麻黃一錢，試舉一個案例來說明。

堂姊夫褚某某，體型豐滿氣虛，平素痰飲較多，稍微受外感，就大喘不止，醫治無效，十天後喘才痊癒，偶然對我說起，似乎很恐懼。我說：這很容易治，就看用藥如何罷了。

《金匱》小青龍加石膏湯，是治療外感痰喘的神妙方劑，輔助以我擬定的從龍湯，則功效更加顯著，如果以後再喘時，先服小青龍湯加石膏，如果一劑喘平定了，接著服從龍湯一兩劑，其喘必定不反覆。

如果一劑喘未平，小青龍加石膏湯可以服至兩三劑，如果還未完全痊癒，接著服從龍湯一兩劑必定能痊癒。

如果服小青龍加石膏湯，喘停止後隨即又反覆，再服無效的，接著服從龍湯一兩劑必定有效。於是抄錄兩個方子贈送給他，褚某某非常欣喜，如同獲得奇異珍寶。

後來使用小青龍湯時，畏懼石膏不敢多加，雖然有效但實際上沒有快速的效果，偶然因為外感較重喘得厲害，連續服用小青龍兩劑，每劑加生石膏三錢，喘不止反而增加了煩躁。

急忙請我去診視，他的脈象浮沉都有力，於是就在原方上加生石膏一兩，煎湯服後他的喘立刻停止，煩躁也好了，接著又服從龍湯兩劑以善後。