73．論黃疸有內傷外感及內傷外感之兼證並詳治法（2）

又黃疸的病症，西方人說常有膽結石阻塞膽囊的開口，就像尿道有結石一樣。硝石、礬石一起使用，膽結石可以消除。又西方人說小腸中有鉤蟲也可以使人得黃疸。硝石、礬石一起使用，鉤蟲可以除去。

這就是用這個方子統治內傷黃疸的原因，只要靈活改變送服的湯藥，都可以隨手見效。

至於外感黃疸，大約都有身體發高熱。這是寒溫病的熱邪傳入陽明胃腑，熱邪旁蒸，影響到膽和脾，或者脾中本來有積濕，熱邪進入脾臟與濕氣結合，濕熱蘊積而產生黃色，向外透出肌膚而成黃疸；或者膽中所寄的相火本來旺盛，熱邪進入膽腑與火相合，膽管因熱腫脹閉塞，膽汁旁溢混入血液中，也向外表現成黃疸。

因此張仲景治療外感黃疸有三個方子，都記載在《傷寒論》陽明篇，第一個是茵陳蒿湯，第二個是梔子柏皮湯，第三個是麻黃連翹赤小豆湯，都是膽和脾同治的。

而且綜觀張仲景治療內傷、外感黃疸的方子，都以茵陳蒿為首選藥方。

確實因為茵陳蒿藥性涼而顏色青，能進入肝膽經，既善於瀉肝膽的熱，又善於疏通肝膽的鬱結，是調理肝膽最重要的藥物，也就是治療黃疸最重要的藥物。

至於我平生治療外感黃疸，也是遵照使用《傷寒論》的三個方子。而對於熱勢嚴重的，常在方中加入龍膽草數錢。又使用麻黃連翹赤小豆湯時，常加入滑石數錢。擔心連翹利水的作用不夠，所以加滑石來幫助它。

如果他的證候是白虎湯或白虎加人參湯證以及三承氣湯證，而身體發黃的，又常在白虎湯、承氣湯中加入茵陳蒿數錢。

其中有些只用外感諸方沒有效果的，也可以用外感諸方煎湯，送服硝石礬石散。

黃疸的病症又有一種是先感受外邪沒有立即發病，等到釀成內傷之後才顯現出來的。

在乙丑年，我客居滄州，從仲秋到孟冬這一段時間，當地很多人得黃疸病。

這些病人身體沒有高熱，心中滿悶，有時覺得發熱，看到飲食就噁心，勉強吃下去常常嘔吐，或者吃下去不能下行，嚴重的甚至形成結證，又間有腹中感覺發涼，吃東西後不能消化。我共治療六十多人，都隨手見效。

他們的脈象左邊似乎有熱，右邊多鬱滯之象，這是因為肝膽有熱而脾胃有寒。

原因是本年季夏陰雨連綿數旬，空氣中所含水分過多，人處在其中，臟腑被濕氣所傷。

肝膽屬木，稟受少陽的性質，濕氣鬱積久了就生熱；脾胃屬土，稟受太陰的性質，濕氣鬱積久了就生寒，這是自然的道理。

因為木因濕鬱而生熱，所以膽囊的開口腫脹，不能輸送膽汁到小腸去消化食物，反而溢入血分，顏色透出肌表而發黃。

因為土因濕鬱而生寒，所以脾胃的火氣衰弱，不能腐熟水穀，運轉下行，因此常常脹滿，或者形成結證。

我開的方子用茵陳、梔子、連翹各三錢，瀉肝膽的熱，同時消除膽囊的腫脹；厚朴、陳皮、生麥芽各二錢，生薑五錢，開脾胃的鬱結，同時祛除脾胃的寒；茯苓片、生薏米、赤小豆、甘草各三錢，瀉臟腑的濕，更能培補脾土來勝濕，而且重用甘草是為了矯正茵陳蒿的不好味道（這個證候聞到茵陳的味道多會噁心嘔吐，所以用甘草來調和）。

服一劑之後，心中不覺得熱的，去掉梔子，加生杭芍三錢，再服一劑。如果仍然不能進食的，用乾薑二錢來代替生薑。

如果心中不覺得熱反而覺得涼的，一開始服藥就不用梔子，用乾薑代替生薑。涼得嚴重的，乾薑可以用到五六錢。嘔吐的，加赭石六錢或至一兩。

服藥後嘔吐仍然不止的，可以先用開水送服赭石細末四五錢，再服湯藥。

胃脘腸中結滯不通的，用湯藥送服牽牛（炒熟）研末三錢，通利之後就減去。這樣服藥到能夠進食，就可以停藥。黃色沒有退盡，自然會慢慢消除。

這種黃疸，是先有外感內伏，釀成內傷，應當歸屬於《傷寒論》、《金匱》所記載的黃疸之外的另一種了。

或者有人問：醫學具有科學性質，本來貴在證實，即使在議論之間，也貴在確有實據。

張仲景治療黃疸雖然說膽脾並治，也不過是根據他所用的藥物揣摩得來的。

然而我曾考證《傷寒論》，說「傷寒脈浮而緩，手足自溫，這是屬於太陰病，太陰病，身體應當發黃。」這是只說發黃的證候由於脾。

又曾考證《金匱》，說「寸口脈浮而緩，浮則為風，緩則為痹，痹不是中風，四肢苦於煩熱，脾色必定發黃，瘀熱隨之而行」，這是《金匱》論述黃疸也重在責之於脾。古人立言原本多是概括性的，後世的註釋應該詳細解釋。

在西醫還沒有到來之前，我們中華方書中繼承仲景學說的人，也有明確說黃疸病是由於膽汁溢於血中的嗎？回答說：有的。

明朝末年的喻嘉言著有《寓意草》，他論述錢小魯嗜酒成病，說膽的熱汁充滿而溢到外面，逐漸滲入經絡，於是身體和眼睛都發黃，成為酒疸病等等。這難道不是明顯與西方學說相同嗎？

西方人對於這種病必須解剖檢驗之後才知道，喻嘉言卻未經解剖檢驗就已經知道了。

不是喻嘉言的智慧遠超過西方人，實在是喻嘉言對《金匱》、《傷寒論》研究最深，因為熟讀張仲景的書，觀察他方中所用的藥物而有所領悟。

由此看來，我認為張仲景治療黃疸原本是膽脾並治，確實不是沒有根據的說法。附錄：

徐某某說：《金匱》硝石礬石散方，原本治療內傷黃疸，張錫純先生的發明使得功效顯著。

至於礬石就是皂礬，張石頑也曾經在《本經達源》中論及，而先生則引用《神農本草經》的別名涅石、《爾雅》又名羽涅，單單一個「涅」字，就知道它應該是皂礬，又根據服藥後大便正是黑色，更確定它是皂礬，可以說具有獨到的見識。

又在臨證的時候，見到病人左脈細弱的，知道是肝陽不能條暢，就用黃耆、當歸、桂枝尖等藥煎湯送服；如果見到右脈濡弱的，知道是脾胃不能健運，就用白朮、陳皮、薏米等藥煎湯送服，不拘泥於只用大麥粥送服，這真是善於使用古方，更能靈活變化裁剪啊。

友人史某某，治療一位婦女患黃病五六年，肌膚和面目都發黃，癸亥年秋天感受外邪，寒熱往來，全身浮腫。

史某某用柴胡桂枝湯和解，兩劑後腫消，寒熱不再發作。於是配製硝石礬石散一劑，讓病人用大麥粥調服。

幾天後又來說：這個藥進入腹中似乎難以承受，會不會有其他問題？

史某某讓他放膽服用：「如果有差錯，我願意承擔責任。」又服了兩劑，黃色完全消失。史某某高興地告訴了我。

我說：「張仲景的方子固然神奇，如果沒有張先生的審定和闡發，那也就沉沒埋沒，黯淡無光了。」唉！古人創立方子固然困難，而現在的人使用方子又難道容易嗎！