20．陽明病三承氣湯證（2）

大承氣湯主治的疾病，是大腸中有乾燥的糞便，因此用芒硝軟化堅硬的糞塊來化解乾燥的糞便。

小承氣湯主治的疾病是腹部脹滿不通，這是因為病位在小腸並且向上連及胃部，所以只用大黃、厚朴、枳實來疏通小腸，小腸疏通向下運行，大便不一定需要瀉下，即使瀉下也不會太多，而胃中的食物可以向下輸送到小腸，因此胃氣得以調和。這就是大承氣湯和小承氣湯用法的區別。

而除了這兩種承氣湯之外，還有調胃承氣湯，更可以連帶一併討論它。

【調胃承氣湯方】 大黃四兩（去皮，用清酒浸泡），甘草二兩（炙烤），芒硝半升。

以上兩味藥，切碎，用水三升，煮取一升，去掉藥渣，加入芒硝，再放到火上稍微煮到沸騰，少量地溫服。

大黃雖然是攻下藥，但原本擅長清血分的熱，心中煩躁其實是血分有熱。

大黃用清酒浸泡，可以引導它苦寒的藥性向上運行，來清心臟的熱，煩躁就可以消除了。

病症沒有大便乾燥結硬卻仍然使用芒硝，是因為《內經》說熱邪在體內蔓延，要用鹹寒的藥物來治療。

芒硝味鹹性寒，確實是心臟的對應藥物（心屬火，鹹屬水，所以是心臟的對應藥物），它擅長清除心熱，本來就有這個專長，所以即使沒有大便乾燥結硬的症狀也加入它。

使用甘草，是用來緩和藥力向下運行，並且又善於調和胃氣。

不用厚朴、枳實，是因為沒有大便乾燥結硬和腹部脹滿的症狀。

承氣湯雖然有三個方劑，但小承氣湯和調胃承氣湯，實際上是從大承氣湯變化而來。

《傷寒論》記載的三種承氣湯主治的症狀不勝枚舉，但如果能透徹了解三個方劑各自的用意，以及三方藥力輕重各有區別，並且所主治的疾病雖然有上、中、下的區分，但究其根本，治療上部可以影響到中部，治療中部可以影響到下部，分開治療之中，仍有連帶關係，自然能夠凡是遇到適合用承氣湯的證候，斟酌應該輕用還是重用，分別施治而不會有差錯了。

至於我使用承氣湯的經歷，又常常變化多端，不拘泥於三種承氣湯中的藥味。現在試著列舉幾個案例來說明它。

大承氣湯主治的證候，原本適宜脈象遲緩，如果有脈象不遲緩反而洪大充實有力的，也不妨使用。

只是如果脈象不遲緩反而轉為數脈，若是因為大便乾燥結硬，而立刻投用大承氣湯，那些脈象無力的，常常會因為大便通下後而虛脫。

那些脈象有力的，瀉下之後即使不至於虛脫，他的病也必定不能痊癒，這就是所謂的瀉下後病邪不解。

凡是遇到這種脈象，一定要想辦法將他的數脈治好，然後再通利他的大便。

曾經治療一位將近六十歲的老翁，因為外感邪熱過於嚴重，導致大便十天沒有通暢，他的脈搏每分鐘超過六次，心中煩躁發熱，請了幾位醫生，都不敢使用攻下藥，但是除了攻下之外，又沒有別的治療方法。

我診斷他的脈象雖然數，但重按非常充實，於是先投用大劑量的白虎加人參湯，每劑分三次溫服，連續服用兩劑，高熱完全消退，脈象已經不數，大便仍然沒有通下，接著用淨芒硝細末三錢，蜂蜜一兩，用開水沖服，大便通下，病就好了。

曾經治療一位少年，因為外感實熱，導致大便乾燥結硬，十多天沒有排泄，他的脈象也是每分鐘超過六次，而且不能承受重按，也投用白虎加人參湯，用生地黃代替方中的知母，生山藥代替方中的粳米，煎成一大碗湯藥，讓他分多次慢慢溫服。

剛服完一劑，脈數就見緩和，於是就將原方稍微減輕劑量，讓他再煎服，打算等到脈象恢復正常後，再為他通利大便，誰知道第二劑服完，大便就自然通下了。而且大便通下後，外感的實熱也完全消除乾淨了。

這簡直是用白虎加人參湯代替承氣湯。自從治好這個病之後，凡是遇到可以用瀉下法但可以緩慢瀉下的證候，常常用白虎湯代替承氣湯，或者用白虎加人參湯代替承氣湯，它清涼滋潤向下傳導的力量，常常可以使大便慢慢化解乾燥結硬，不需要使用承氣湯而自然通下，而且瀉下後也沒有病邪不解的憂慮。

治療一位少婦，在大怒之後感冒了傷寒，熱邪傳入陽明經，大便乾燥結硬，醫生兩次投用大承氣湯都吐了出來。

診斷她的脈象弦長有力，因為脈象出現弦長，無論出現在哪個部位，都代表肝火旺盛，這就是她不能接受藥物的原因。

於是在大承氣湯中將厚朴、枳實減輕劑量（厚朴、枳實各用一錢半），加入生白芍、生赭石各一兩，臨服藥時，又擔心藥湯入口就吐出來，先用白開水送服生赭石細末三錢，接著把藥服下，過了三個小時，大便通下，病就好了。

又治療一個人，平時縱慾傷身，平日大便七八天一次，現在因為感受外感實熱，十六七天大便還沒有通下，心中煩躁發熱，腹中脹滿，用灌腸法瀉下少量乾燥糞便，但脹滿煩熱仍然和以前一樣，醫生說他氣虛脈弱，不敢用攻下藥。

等到我診治他，知道他的脈象雖然弱，但火邪卻很充實，於是使用調胃承氣湯加入野山參四錢，生赭石、天門冬各八錢，一起煎成一大碗湯藥，分三次慢慢溫服，喝到第二次，腹中發出聲響，感覺有通暢的意思，第三次就不敢再喝了，過了兩個小時，大便通下，內熱完全消除，迅速痊癒了。

有服用承氣湯後，大便的乾燥結硬沒有下來，接著服用少許其他藥物，乾燥結硬才下來的，試著再舉兩個案例來說明它。

同縣的名醫劉某某，我剛學醫時，家裡常請他來。有一天，看到先生治療一位傷寒熱邪傳入陽明經導致大便乾燥結硬的病人，之前的醫生投用大承氣湯兩劑沒有瀉下，接著請先生治療，只用威靈仙三錢，煎湯服用後大便通下，病也就好了。

我疑惑地問說：威靈仙雖然能通利大小便，但比起芒硝、大黃的攻下力量實在遠遠不如，可是之前服用大承氣湯兩劑大便沒有下來，為什麼先生只用威靈仙三錢，大便就下來了呢？

回答說：其中原有精妙的道理，是前後使用的藥物互相借助才成功的。

因為他之前服用的兩劑大承氣湯，還停留在腹中，由於他臟腑的氣機運行偶爾停滯，藥力也隨之停頓，藉助威靈仙走竄的力量來觸發它，那麼芒硝、大黃停頓的藥力，就可以突然展現它們開通攻決的本性，所以大便就通下了。

這威靈仙對於芒硝、大黃，就像是槍炮手的導火線一樣。

我聽到這樣精妙的論述，頓時覺得心中開朗通達，大有領悟，後來有仿照這個醫案的時候，也隨手就見效了。

因此一併記錄在這裡，由此可知醫學雖然貴在自己領悟，但也必定要有啟發的來源。

鄰村的霍某某，在發怒動了肝火之後感受傷寒，七八天之間腹中脹滿，大便乾燥結硬，醫生投用大承氣湯，大便沒有通下，脅下反而覺得疼痛難以忍受。

他的脈象左部沉弦有力，知道是肝經氣鬱火旺，急忙用柴胡三錢，生麥芽一兩，煎湯服用後，過了半小時脅下已經不覺得疼，又過了一個多小時，大便就通下了。大便下來後，腹部就不再脹滿，病就完全痊癒了。

這個案例實際上是仿照前一個案例的用意，也是前後藥力互相借助來通利大便。

因為腎主管大小便的開合，肝疏泄腎的氣機，肝又主管疏泄，大便的通暢與否，其實與肝有關係。

調理他的肝氣鬱結，就可以通暢大便，這裡面有很深的道理。

至於調理肝氣用柴胡又必須輔助生麥芽的原因，是因為生麥芽也善於調理肝氣。

而且柴胡調理肝氣，在於升舉提氣，生麥芽調理肝氣，在於宣發疏通，如果因為肝氣不舒暢只用柴胡來升提，恐怕剛服下時脅下的疼痛會更加劇烈。

只有柴胡的升提，與麥芽的宣通互相配合來完成調理肝氣的功效，那麼肝氣鬱結的自然會開解，被遏制的自然會舒暢，而逐漸恢復它疏泄的正常功能了。

而且柴胡的藥性不僅善於調理肝氣，《神農本草經》說柴胡主治心腹腸胃中的氣機結滯，飲食積聚，寒熱邪氣，能推陳出新。

反覆體會《神農本草經》的文字，可見柴胡不僅善於調理肝氣，還能消除脹滿、通利大便。

然而柴胡不是降下的藥物，它對於應當通利的大便，能夠幫助芒硝、大黃來通下，如果遇到脾胃之氣下陷導致大便泄瀉的，配伍黃耆、白朮反而能夠升舉脾胃之氣來止瀉，柴胡真是奇妙的藥物啊。善於使用柴胡的人，自然能深刻領悟其中的精妙道理。

至於孕婦外感實熱，大便乾燥結硬的，承氣湯也不妨使用，《內經》所說的「有病則病受之，不會傷害胎兒」。

但這裡面必須斟酌，以上所列方中的各種藥物，芒硝絕對不可使用。至於赭石，則懷孕三個月以前可以用，三個月以後不可用。

其餘藥物雖然都可以使用，但終究應該先用白虎湯或白虎加人參湯代替承氣湯，即使不能完全治癒，之後再用承氣湯時也容易見效。

曾經治療一位婦人，懷孕超過五個月，得了傷寒病，八九天之間脈象洪大充實，心中發熱而煩躁，大便從生病後就沒有排泄，她的肚臍上方好像有結糞，按壓時微微疼痛，因為她內熱過於嚴重，先用白虎加人參湯清熱，連續服用兩劑，內熱明顯減輕，但肚臍上方好像更加高腫，不按也疼，知道非服用攻下藥不可了。

然而之前服用過白虎加人參湯兩劑，知道她的大便雖然結硬但不至於非常乾燥，用輕劑量的攻下藥應該可以見效，為她開立處方，用大黃、野山參各三錢，真阿膠（不炒，另燉兌服）、天冬各五錢，煎湯服下，就覺得肚臍上方通暢了，過了一個小時，疼痛的地方就不疼了。

又過了半小時，瀉下十幾枚乾結的糞便，之後排出稀溏糞便，於是覺得迅速痊癒，後來她的胎氣也沒有受到損傷，到了預產期生下了孩子。

至於方劑的意義：大黃能瀉下結糞，有人參來駕馭它，就不至於傷害胎兒。

又輔助以阿膠，取它既能保胎，又善於潤滑腸道，那麼乾燥的大便就可以不乾燥了。

使用天冬，是取它涼潤帶有微辛的藥性（細嚼確實有辛味），最善於向下運行來滋潤乾燥、開通瘀滯，同時用它來解除人參的溫熱。