20．陽明病三承氣湯證（1）

白虎湯和白虎加人參湯這兩個方劑，都是用來治療足陽明經有實熱的病症。

至於熱邪進入到手陽明大腸腑，導致大便因為燥熱而結塊，大便越是乾燥堅硬，體內積聚的熱邪必然越深，這種情況如果不先解開燥結，熱邪是無法消除的。

像這樣，那麼攻下類的方劑，例如承氣湯等各種方子，就成為必需的了。

《傷寒論》原文：陽明病，脈象遲，雖然出汗卻不畏寒，身體必定感覺沉重，呼吸短促，腹部脹滿而氣喘，並有定時發熱的現象，這表示體表的病邪將要解除，可以攻治裡證了。

如果手腳不斷地出汗，這表示大便已經乾硬，應該用大承氣湯來主治。

如果汗出得多，但只有輕微發熱並且怕冷，這是表證還未解除，發熱沒有定時潮熱的現象，就不可以給予承氣湯。

如果腹部脹滿嚴重且大便不通，可以給予小承氣湯，稍微調和胃氣，不要讓它劇烈瀉下。

第一句提到陽明病脈象遲，這說明了陽明病出現脈遲，是應當使用攻下法的第一個明確徵兆。

而我最初揣摩這句話的意思，認為凡是傷寒陽明病應該攻下的情況，如果脈象數，攻下後常常會導致病不解，這裡說脈遲，未必是比平常脈搏更慢，只是表明脈象不數，不用擔心攻下後病邪不解罷了。

等到經歷久了之後，才知道陽明病應該攻下的脈象，原本就有遲脈。

然而這種脈象並非是遲緩的樣子，反而像是能量蓄積到極點而後通暢，呈現出一種雖然遲緩但卻有突然跳動突出的感覺。這是因為脈象之所以遲，是由於腸道中有阻塞。

它之所以遲緩卻又能突出跳動，是因為陽明經火氣旺盛，脈搏本來有力，有某種力量阻礙脈搏使其變遲，這正好激發了脈搏的力量，使它呈現跳躍的態勢。用這個道理來解釋脈遲，那麼脈遲應當攻下的道理自然就明白了。

然而我經過臨床實際驗證以來，知道陽明病既然應當攻下，脈象遲的固然可以攻下，即使是脈象不遲也不數的，也可以攻下。

只有脈象數，達到一息六至的，就不能攻下，即使勉強攻下，病必定不會解除，或者病情會更加嚴重。

而我對於這類證候，原本就有變通的下法，就是使用白虎加人參湯，但把石膏不放入湯中煎煮，而是用煎好的湯藥來送服石膏粉末。

我因為多次使用這個方子見效，於是將它命名為白虎承氣湯，因此詳細記錄如下，以備醫學界採用。

生石膏八錢（搗成細末），大潞黨參三錢，知母八錢，甘草二錢，粳米二錢。

藥材共五味，將後面四味藥煎成一盅半的藥湯，分兩次用溫熱的藥湯送服生石膏細末。

服用第一次藥後，隔兩個小時，如果腹部沒有感覺蠕動，再服用第二次。

如果腹部已經有蠕動感，再過一個半小時大便已經解出，就停止服用後面的藥。如果還沒有解出，就再將第二次的藥服下。

至於如果脈象雖然數，但呈現洪大滑利有力的狀態，使用這個方子時也可以不加黨參。

我從前遇到寒溫病證中應當攻下而脈象數的情況，常常使用大劑量的白虎湯，或白虎加人參湯，病人的大便也能夠通下。

但是生石膏必須用到四五兩，煎成一大碗，分數次溫服，大便才能夠通下。

偶爾有服用幾劑後大便仍然不通的，病人也常常脈象平和、身體涼爽，這時稍微用玄明粉二三錢和蜂蜜沖服，大便就可以通下。但終究不如白虎承氣湯使用起來更方便。

生石膏如果服用研磨成細末的粉末，它退熱的力量，一錢可以抵得上煎湯用的半兩。如果用它來通大便，一錢可以抵得上煎湯用的一兩。

因此方中只用生石膏八錢，並且謹慎地使用，一定要分兩次服用。

寒溫病中的陽明病，如果熱勢非常旺盛，用大劑量的白虎湯治療，熱勢稍微退去，第二天病情常常又會恢復原狀。

這樣反覆幾次，病家於是懷疑藥物不對證，轉而請其他醫生，因此導致病情無法好轉的情況很多。

我後來擬定了這個方子，凡是遇到使用白虎湯見效後很快又反覆的，再次治療時就使用石膏粉末送服。

那些湯劑中用五六兩石膏的，送服的粉末不超過一兩，最多到二兩半，熱勢就可以完全消除了。

【大承氣湯方】 大黃四兩（用酒洗過），厚朴半斤（炙烤後去皮），枳實五枚（炙烤過），芒硝三合。

以上四味藥，用水一斗，先煮厚朴、枳實這兩味，取五升藥液，去掉藥渣，加入大黃，煮到剩下二升，去掉藥渣，加入芒硝，再放到小火上煮沸一兩次，分兩次溫服。大便解出後，剩下的藥就不要再服用了。

大承氣湯這個方子，是用來疏通腸道中因為熱邪導致的乾燥結塊。所以用大黃這種藥性善於攻下，又善於瀉熱的藥物作為主藥。

然而藥力的運行必須依靠臟腑的氣化功能來推動，所以輔佐以厚朴、枳實來疏通腸道中鬱結阻塞的氣機，那麼大黃的攻下作用自然就容易發揮效力了。

使用芒硝，是取用它性寒味鹹，善於清熱又善於軟化堅硬之物，並且兼有攻下的力量，那麼堅硬結塊的乾燥糞便就不難軟化為稀溏的糞便而排出了。

方中的用意就是這樣，藥味雖然不多，卻能方方面面都考慮周到，而我對這個方子並非沒有可疑之處，就在於其藥味分量的輕重。

《神農本草經》說大黃能夠推陳出新，因此有「黃良」的名稱，在陽明經蘊藏實熱、大便乾燥結塊的情況下，本來就應該多用。

至於厚朴不過是大黃的輔助藥品，竟然重用至半斤，比大黃的份量多出一倍，如果按照一兩等於現在的三錢來換算，再分兩次服用，那麼一次服用的藥中，就會有厚朴一兩二錢。

厚朴藥性溫、味道辛辣，如果多用它，會損傷人體的正氣，這是眾所周知的，而且它的藥性又能橫向運行到達體表，使人發出熱汗。

回憶我年輕時，曾經治療一個陽明實熱、大便乾燥結塊的證候，方中用大黃三錢，服用後大便沒有通下，於是改請其他醫生，那個醫生的方子裡重用了厚朴一兩，病人服用後不久全身出熱汗，呼吸似喘非喘，氣息微弱到不足以呼吸，不到半天就死亡了。這實在是可以作為前車之鑑啊。

因此我認為這個方子的份量一定有錯誤，我懷疑這個方子中厚朴的份量，應該也像小承氣湯那樣是大黃份量的一半，它的原本可能寫的是厚朴的份量是大黃的一半，大概是由於這個「半」字而錯誤地變成了「半斤」。

再者，本節原文以「陽明病脈遲」五個字開頭，所謂脈遲，是說脈象雖然有熱象，但脈搏的次數沒有增加（不是說它比平常的脈搏慢）。這是病人身體向來強壯，陰分尤其充足的脈象。

病情發展到需要使用大承氣湯的時候，如果確實能有這樣的脈象，那麼使用大承氣湯的原方，也可以隨手見效。

而現在的大承氣湯證，出現這種脈象的情況，實在是不多見了。

這其中一半關乎自然氣候的變化，一半關乎人的生活習慣，確實是古今不同的地方。

即使厚朴的份量原本就是這樣，醫生也應當根據具體情況靈活變通、加減化裁，這樣才能算是善於學習張仲景的人。

如果不是這樣，病人的脈象可能不遲反而數，單單使用芒硝、大黃來降下，還擔心降下後病仍不解，因為陰虛不能耐受那燥熱之邪，更何況再重用厚朴來增加它的燥熱呢？

又或者病人的脈象即使不數，但屬於熱邪實而脈象虛，單單使用芒硝、大黃來降下，還擔心降下後會導致正氣下脫，因為他的氣分本來就虧虛，承受不住芒硝、大黃的推蕩，更何況還敢重用厚朴和枳實來破耗他的氣呢？

從前葉香岩用藥催生，曾經加了一片梧桐葉作為藥引，有人仿效他這樣做，反而被葉香岩嘲笑。

有人問他原因，葉香岩說：「我使用一片梧桐葉的時候，那天正好是立秋，取的是梧桐一葉落而知秋的寓意。如果不是那個時節，用梧桐葉做什麼呢？」由此可知，名醫治病，無不根據時令來制定適宜的治法，本來就不是固執拘泥、不知變通的。

因此我使用承氣湯時，大黃、芒硝常常都用至七八錢，而厚朴、枳實不超過二錢。

或者仿照調胃承氣湯的用意，將厚朴、枳實都減去不用，另外加入生赭石細末五六錢，它的攻下力量不亞於大承氣湯原方，而且比原方使用起來更為穩妥。

至於那些脈象數的，以及脈象雖然有熱象但重按無力的，又常常先使用大劑量的白虎加人參湯，煎成一大碗藥湯，分數次溫服，用來化解胃中的燥熱，這樣從胃到腸就能夠滋潤乾燥的結塊，往往有還沒服完一劑藥，大便就已經通下的情況。而且攻下之後也不用擔心病邪不解，更不用擔心會導致正氣下脫。

其中如果有大便沒有立即通下的，可以用玄明粉三錢，或者西藥留苦四錢，用蜂蜜調和，再用開水沖服。

或者用外治法，如豬膽汁導法，或者用食鹽（如果用熬製火硝產生的鹽更好）溶化在水中灌腸，都可以使大便通下。等到大便通下之後，也沒有不痊癒的。

【小承氣湯方】 大黃四兩（用酒洗過），厚朴二兩（炙烤後去皮），枳實三枚（選大的，炙烤過）。

以上三味藥，用水四升，煮到剩下一升二合，去掉藥渣，分兩次溫服。第一次服藥後應該會排便，如果沒有排便，就把剩下的藥全部喝完。如果已經排便了，就不要再服用了。