14．太陽病桃核承氣湯證

以上所討論的傷寒太陽篇，各個方劑雖然不完全一致，但大致都是治療太陽病邪在經脈的疾病。

至於治療太陽病邪在膀胱腑的疾病，其方劑本來就不多，而治療太陽腑病中最嚴重的，就是桃核承氣湯。以下再詳細加以論述。

《傷寒論》原文：太陽病未能解除，熱邪結聚在膀胱，病人如同發狂一般，如果血自行排下，排出後病即可痊愈。如果表證未解，還不可以攻下，應當先解除表證。

表證解除後，如果只有小腹拘急結聚的，才能攻下，適宜用桃核承氣湯。

【桃核承氣湯方】 桃仁五十個去皮尖，桂枝二兩去皮，大黃四兩去皮，芒硝二兩，甘草二兩炙乾。

以上五味藥，用水七升，煮取二升半，去除藥渣後加入芒硝，再放到火上稍微沸騰，撤下火，在飯前溫服五合，每日服用三次，應當會出現輕度腹瀉。

此證是因外感的熱邪，沿著三焦的脂膜向下運行，結聚在膀胱，膀胱上方與胞室的脂膜相連，熱氣向上蒸騰，導致胞室也蘊積有實熱和瘀血而運行不暢，並且這股熱邪由任脈向上竄擾，擾亂心神，所以病人如同發狂一般。

然而病機的變化是無窮的，如果胞室的瘀血蓄積到極點而自行下排，熱邪就可以隨著血液而下泄，因此病就可以痊愈。

如果瘀血不能自行排出，且有想要排下卻排不下的趨勢，這就非攻下使之排出不可了。

只是因為表證尚未解除，或許因為攻下後外感的熱邪再次內陷，所以應當先解除表證，而後才能攻下。

大黃：味苦、氣香、性涼，原本能開通氣機、破除瘀血，是攻下的藥物，然而如果沒有專門引入血分的藥物來引導，那麼其破血的力量仍然不夠專一。方中使用桃仁，就是取其能引導大黃的力量專門進入血分來破除瘀血。

徐靈胎說：桃花得到三月春天的溫和之氣而生長，花的顏色鮮明像血一樣，所以凡是血氣鬱結、血液凝滯的疾病，不能自己調和暢通的，桃仁能進入其中使其調和消散。然而它生血的功能少，而祛瘀的功能多，這是什麼原因呢？

大概是因為桃核本不是血液之類的東西，所以不能有什麼補益作用，而瘀血都是已經敗壞的血液，非有生發之氣不能使其流通。桃的生發之氣在於仁，而且味苦又能開通宣泄，所以能驅逐舊血而不傷害新血。

至於方中又使用桂枝，也是因為它善於引導各味藥進入血分，而且能引導各味藥向上運行以清解上焦血分的熱邪，那麼心神自然安寧，而如發狂般的症狀就可以痊愈了。

特別是，使用桃核承氣湯時，又必須仔細斟酌。如果這個人平日常常感到小腹脹滿，到這時因為外感的激發，而脹滿更加厲害的，應當防範他平日就有瘀血。如果誤用桃核承氣湯攻下，那麼排出來的，必然是紫色成塊的血液，病人出血之後，十個之中很難救活一二個。

如果臨床診察到不得已必須使用桃核承氣湯時，必須將這件事說明清楚，以免病人家屬產生誤會。

熱結膀胱的證候，不一定都會累及胞室而形成瘀血。有人患有太陽病十多天不能解除，午前稍微減輕，午後就肢體酸痛懶動、頭目昏沉、身體好像灼熱、反過來害怕寒冷、舌苔純白、小便赤澀的，這只是熱結膀胱而胞室未曾有瘀血蓄積。

這應當用經脈和腑道雙重解除的方劑來治療，適宜用鮮白茅根銼細二兩，滑石一兩，一起煮沸五六次，取清澈的湯液一大杯，送服西藥阿斯匹林少許，周身得以出汗，小便必然通暢，太陽病的表證裡證就全部清除了。