3．太陽病麻黃湯證

《傷寒論》原本是治療傷寒的書，而首先論述中風的原因，是因為中風也可以稱為傷寒（《難經》說：「傷寒有五種：有中風，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病」）。

然而終究與真正的傷寒不同，因為中風病輕，傷寒病重，因為它重，所以治療的人必須使用藥力強大的藥物，才能勝任，所謂藥力強大，就是《傷寒論》中的麻黃湯。

現在試著論述麻黃湯證以及麻黃湯組方的意義，並詳細討論使用麻黃湯時靈活變化加減的方法。

《傷寒論》原文：太陽病，有的已經發熱，有的尚未發熱，必定怕冷，身體疼痛，嘔吐氣逆，脈象寸關尺都緊的，叫做傷寒。

又原文：太陽病頭痛，發熱，身體疼痛，腰痛，骨節疼痛，怕風，沒有汗而且氣喘的，用麻黃湯主治。

脈象寸關尺都緊，確實是傷寒的確切徵象。然而緊脈的形狀最難形容，只有深入了解它的病理，自然不難想像而得到。

脈搏產生於心臟，心臟一跳动就向外輸送血液，全身的脈搏就跟著跳動，跳動就像波浪有起伏，按理來說，凡是脈搏力量大的，它的起伏之勢自然應該更大。

至於緊脈，它的跳動好像有力卻又好像沒有起伏，探究其原因，實際上是因為太陽經是體表的衛陽，被寒邪侵襲，逼迫內陷與脈搏相合，那麼脈搏得到太陽經蘊藏的熱，原本應當起伏有力而形成反應的態勢，但寒氣緊縮的力量，又反過來逼迫壓制脈道使它不能起伏，所以手指下診察時好像很有力卻竟然直直穿過，而且因為它不能起伏，積蓄到極點而有左右彈動的態勢，這就是緊脈的真實形象。

至於麻黃湯證，全身產生疼痛的原因，是因為筋骨不能忍受寒氣的緊縮（鐵條經過嚴寒就會縮短，寒氣緊縮的力量可以想見）。

它發熱的原因，是身體中的元陽被寒氣閉塞不能宣發散佈而增加熱量。

它沒有汗而怕風的原因，是汗液被寒氣閉住，體內蘊藏的熱本來想要藉由汗液透發出來，所以怕風。

它氣喘的原因，是因為手太陰肺經與衛氣共同主管皮毛，寒氣從皮毛進入肺部，閉塞肺中的氣管，所以不能吸納氣息而氣喘。

然而深入探究氣喘的原因，還不僅如此，人的胸中也是太陽經的部位，其中間所積聚的大氣，原本與體表的衛氣息息相通，然而大氣就是宗氣，《靈樞》說：「宗氣積聚在胸中，出於喉嚨，用來貫通心脈而運行呼吸。」既然大氣能夠貫通心脈，那麼營血之中也是大氣所流通的地方，傷寒的證候，營氣和衛氣都被外寒所束縛，那麼大氣在內鬱結必然膨脹而向上逆衝肺部，這又是氣喘的由來。

【麻黃湯方】 麻黃三兩，桂枝三兩去皮，甘草一兩炙，杏仁七十個去皮尖。

以上四味藥用水九升，先煮麻黃減少二升，去掉上面的浮沫，放入其他藥材煮取二升半，去渣溫服八合（一升等於十合），再蓋被取微微出汗，不需要喝粥，其餘依照桂枝湯的方法調養。

麻黃髮汗的力量非常猛烈，先煮它去掉浮沫，因為浮沫中含有發散表邪的猛烈力量，去掉它是為了緩和麻黃髮散表邪的藥性。

麻黃不僅善於發汗，而且善於利尿，外感病邪在太陽經的，偶爾有從經脈進入膀胱腑而停留不去的（凡是太陽病多日不解除的，都是從經脈進入膀胱腑），用麻黃發汗，那麼外感在經脈的可以解除，用麻黃利尿，那麼外感從經脈進入膀胱腑的，也可以分別消除。

而且麻黃又兼入手太陰肺經，能夠瀉肺定喘，使得外感從皮毛竄入肺部的（肺主管皮毛），也能清除肅降而無遺留。

因此發太陽經汗的藥物不只是麻黃，而仲景制定這個方劑時唯獨選用麻黃。

桂枝味辛性溫，也具有發散表邪的力量，但它所發散的，只在肌肉之間，所以善於托出肌肉中的寒邪，而且《神農本草經》說它主治上氣咳逆吐吸（吸氣剛進入就吐出），可見桂枝不僅能輔助麻黃髮散表邪，同時也能輔助麻黃入肺定喘。

杏仁味苦性溫，《神農本草經》也說它主治咳逆上氣，由此可知它也能輔助麻黃定喘，而且它苦降的藥性又善於通利小便，能夠輔助麻黃去除太陽病停留在膀胱腑的邪氣，所以又加入它作為佐使藥。

至於甘草的甘緩藥性，能夠緩和麻黃髮汗的猛烈，同時能解杏仁的小毒，並且用來填補（甘草屬土能夠填補）出汗後汗腺的空虛。

藥材只有四味，各方面都考慮周全，而且又互相協助，這實在不是醫聖之手無法做到。附：使用麻黃湯的變通方法

人的稟賦隨著天地的氣化而轉移，古今的氣化或許有不同，那麼現代人與古代人的稟賦，在強弱厚薄、偏陰偏陽方面不無差異，所以古方用在今天，正不妨因時制宜而對它進行變通加減。

麻黃湯原本用來解除外寒，服用後全身出汗，怕冷已經痊癒，有的病從此就好了，偶爾有從此仍然不愈，後來逐漸發熱而轉為陽明證的，這是什麼原因呢？我當初為人診病時，也不了解其中的緣故。

後來才知道服用麻黃湯出汗後，營衛內陷的熱如果返回體表隨著汗液消散，那麼病就好了。

如果那個熱不返回體表而內陷更深，那麼熱勢必定日益增加，這就是太陽轉為陽明的病。

領悟這個道理後，再使用麻黃湯時，必定加入知母數錢來解除內陷的熱，主治傷寒無汗，服用後沒有不痊癒的（醫方篇中有麻黃加知母湯可以參考）。

大青龍湯治療傷寒無汗煩躁，是胸中先有內熱，沒有地方發泄，於是鬱結而產生煩躁，所以在解表藥中加入石膏來清內熱。然而麻黃與石膏並用，偶爾有不出汗的時候。

如果使用麻黃加知母湯，將知母加重數錢，它的寒潤藥性進入肺中化合而成為汗，隨著麻黃到達體外，那麼煩躁自然消除了。

上面所論述的，麻黃湯原本適宜加入知母了。但偶爾有不適宜加入的情況，這又不得不斟酌。

偶爾有病人陽分虛弱的，又應當在麻黃湯中加入補氣的藥物來幫助他出汗。

有一個人年齡將近四十歲，身體一向瘦弱，在冬季末得了傷寒證，醫生給他用了麻黃湯，一點汗也沒出，請求我診治，他的脈象似乎緊但經不起重按，於是在麻黃湯中加入生黃耆、天花粉各五錢，一劑藥就出汗而痊癒。

有一個人也將近四十歲，剛開始得外感，經過醫生剛剛治好，就出門辦事，又再次受到外感，內外都覺得寒涼，頭痛呼吸稍微氣喘，全身微微發冷戰慄，診他的脈象六部都摸不到，重按也不見，我不禁驚駭，問他心中除了覺得寒涼之外沒有其他痛苦，知道還可以治療，不至於有意外之憂，於是在麻黃湯原方中加入生黃耆一兩，服藥後六脈都出現了，全身得到微汗，病就好了。

有一個人，年齡超過三十歲，身形一向瘦弱，又喜歡吸鴉片。

在冬季得了傷寒證，因為粗略通曉醫學，自己服用麻黃湯，一點汗也沒有。請求我診視，脈象非常微細，沒有緊的徵象。於是就他所用的原方，為他加入生黃耆五錢。服用後出汗而痊癒。

這兩個證候都是用麻黃湯，是不適宜加知母，而適宜加黃耆的情況。

曾經治療一個少年，在冬季末得了傷寒證，他陰分一向虧虛，脈搏將近六至，而且非常弦細，身體寒冷怕冷，舌苔淡白。

請醫生診視，醫生說脈搏數而弱，傷寒雖然在剛得的時候，恐怕不可用麻黃勉強發他的汗。

這時我應他近鄰的聘請，於是邀請我到他家，與所請的醫生共同商議。

我說：「麻黃髮汗的力量雖然猛烈，但少用就沒有妨礙，再輔以補益正氣的藥品，自然能夠穩妥奏效。」於是為他開方：麻黃一錢半，桂枝尖一錢，杏仁、甘草各一錢半，又為他加入生懷山藥、北沙參各六錢。

囑咐他煎湯服用後，如果到兩個小時還不出汗，應該服用西藥阿斯匹林二分左右來幫助他出汗。後來果然這樣服用，全身出汗而痊癒了。

曾經治療鄰村姓李的少年，得了傷寒證已經超過十天，表證還沒有解除，時而怕冷，頭還微微疼痛，舌苔仍然白，心中稍微覺得發熱，小便顏色黃，脈象浮弦，重按似乎有力，這是熱邪進入太陽之腑（膀胱）了。

給他用了麻黃湯，為他加入知母八錢，滑石六錢，服用後一出汗就好了。

這個證候雖然在太陽經的表與腑，實際上已經連及陽明經了。所以方中重用知母來清陽明的熱，而仍然用麻黃解除表邪，使得其餘尚未完全清除的熱仍然可以經由汗液而消散，這就是為什麼一出汗就好了。

至於《傷寒論》中記載有病情重又回到太陽經的，仍然應該用麻黃湯治療，而我遇到這種證候，如果使用麻黃湯時也必定加重知母。

麻黃湯證有兼咽喉疼痛的，應該將方中的桂枝減半，加入天花粉六錢，射干三錢，如果咽喉疼痛而且腫脹的，麻黃也應該減半，去掉桂枝再加生蒲黃三錢來消除腫脹，然而這樣加減後，涼藥重而表藥輕，如果服用後超過半小時還不出汗時，也服用西藥阿斯匹林少許來幫助出汗；如果服用後汗仍然不出時，應該接續再服阿斯匹林，以出汗為目的；如果能夠全身都微微出汗，那麼咽喉的疼痛腫脹都會痊癒。

麻黃湯證，如果遇到病人平時有肺癆病的，應該在原方中加入生懷山藥、天門冬各八錢。

麻黃湯證，如果遇到病人平時有吐血病的，雖然已經痊癒，仍然應該去掉桂枝，用防風二錢代替（吐血之證最忌諱桂枝），再加生杭芍三錢（按古之一兩大約折合為現在的三錢，而且將一次所煎的湯藥分作三劑，那麼一劑之中應當有麻黃三錢），然而又應該因時、因地、因人仔細斟酌，不必一定以三錢為標準。例如溫和的時候，汗容易出，少用麻黃就能出汗。

嚴寒的時候，汗難出，必須多用麻黃才能出汗，這是因時制宜。

又如長江以南的人，當地氣候溫暖，出生在當地的人，他們的肌膚淺薄，麻黃用到一錢就可以出汗，所以南方出版的醫書有使用麻黃不超過一錢的說法。至於黃河南北，使用麻黃大約可以用三錢為標準。

至於東三省的人，因為生長在嚴寒的地方，他們的肌膚比較強厚，必須在三錢之外再將麻黃加重才能出汗，這是因地制宜。

至於地點無論南北，季節無論寒暑，凡是那些在風塵中勞碌的人，與長期居住在屋內的人，他們的肌膚厚薄強弱本來就不同，那麼出汗容易或不容易，或者適宜多用麻黃，或者適宜少用麻黃，本來就不一致，這是因人制宜。使用古人方劑的人，怎麼可以膠柱鼓瑟呢！