5．加味苓桂朮甘湯

治療水腫、小便不利的症狀，脈象沉遲無力，自覺身體寒冷的人。

於術（三錢）、桂枝尖（二錢）、茯苓片（二錢）、甘草（一錢）、乾薑（三錢）、人參（三錢）、烏附子（二錢）、威靈仙（一錢五分）

水腫脹滿的病證，應避免使用甘草，因為它的性質容易造成氣機阻滯。然而與茯苓配合使用，反而能夠瀉除濕邪和脹滿，所以方劑中沒有減去甘草。若水腫相當嚴重，擔心其黏滯特性，則可以去掉甘草。

服藥幾劑之後，小便稍微通暢；但脈象仍舊沉遲無力的人，用這帖湯藥送服生硫黃末四五厘。

如果感覺不到溫暖，硫黃的用量可漸漸增加，以服藥後過一段時間感到微微溫熱為標準。

人體的水飲，沒有陽氣就不能宣暢流通。上焦陽氣虛的人，水飲停滯在胸膈之上；中焦陽氣虛的人，水飲停滯在脾胃；下焦陽氣虛的人，水飲停滯在膀胱。

水飲停滯蓄積久了，就逐漸浸潤到全身，頭面肢體都會水腫，嚴重的腹部大得像抱著甕一樣，於是形成膨脹。這首方子用苓桂朮甘湯來扶助上焦的陽氣，又用甘草配合人參、乾薑來扶助中焦的陽氣。

又人參和附子合用，名為參附湯（能固守下焦即將脫失的元陽），配合桂枝更能扶助下焦的陽氣（因為桂枝上行到胸膈，下行通達膀胱，所以腎氣丸用桂枝而不用肉桂）。

三焦的陽氣宣暢流通，水飲也就隨之宣暢流通，不再停滯而造成病害了。

至於威靈仙與人參一起使用，治療氣虛小便不利效果非常好（這是從實驗中得知的，所以之前所記載的宣陽湯也一併使用它）。

而它通利的性質，又能促使白朮、甘草的補益力量運轉，使脹滿的人服用後，毫無阻礙，所以添加它作為佐使藥。

如果服藥幾劑之後，脈象仍然和以前一樣，病情雖然看起來好轉了，實際上沒有太大效果，這是因為真火衰微得太厲害了，恐怕不是草木類的藥物所能成功的。所以又用少量的生硫黃，來補助相火。

各家的本草書都說硫黃能使大便潤滑、小便通暢，在補火之中有很大的行水力量，所以用於因寒涼而形成水腫的症狀特別好。服生硫黃的方法，其中有病案記載治療水腫的驗例，應當參考。

脈沉的水腫，與脈浮的水腫完全不同。脈浮的，大多屬於風水，腠理閉塞，小便不暢通。

應當用《金匱要略》的越婢湯來發汗，使全身能出汗，小便自然通暢。

如果脈浮而兼帶數象的，應當是陰虛火旺，應當兼用涼潤滋陰的藥物。脈沉的水腫，也不可以立刻判定為寒證。

如果脈沉但重按有力的，是下焦蘊積的熱沒有化解，仍然應當用涼潤的藥物，滋陰以化生陽氣，小便自然通暢。

只有脈象沉並且遲，微弱幾乎摸不到，問診時更自覺身體寒冷的，才可以放膽使用這帖湯藥沒有妨礙。或者只服用生硫黃，試驗性地漸漸增加用量，也可以見效。

特別是水腫嚴重的人，脈診的部位都水腫了，似乎難以辨別是沉是浮、有力無力，必須用力重按並持續一會兒，使按壓處形成凹陷，才能仔細辨認。

苓桂朮甘湯，是治療上焦停飲的神妙方劑。《金匱要略》說：「呼吸短促而有輕微水飲，應當從小便去除，苓桂朮甘湯主治，腎氣丸也可以主治。」喻嘉言注解說：「呼氣短促，適宜用苓桂朮甘湯，以化解太陽（膈上）的氣；吸氣短促，適宜用腎氣丸，以納受少陰（腎經）的氣。」推究喻氏的意思，認為呼氣短是上焦陽虛，吸氣短是下焦陰虛，所以兩方分途治療。

然而把這些作為給學者的說法，表明自己另有心得是可以的；用來解釋《金匱要略》，說原文的意思本來就是這樣就不可以了。

我臨床體驗多年，看到有膈上氣旺而胸膈開朗的人，必定能運化水飲，下行到膀胱，這就是用苓桂朮甘湯治水飲的道理。

看到有腎氣旺而膀胱流通的人，又必定能吸引水飲，下行歸入膀胱，這就是用腎氣丸治水飲的道理。

所以張仲景對於上焦有輕微水飲而呼吸短促的，同時列出兩首方子，任由人選用其中一首，都能立刻建立功效。

何況桂枝是宣通水飲的妙藥，茯苓是淡滲水飲的要品，又是兩方共同擁有的藥物。

而且《金匱要略》所說的短氣，是指呼氣短，不是吸氣短。

為什麼這樣說呢，吸氣短的人，吸進的氣不能歸根就吐出來了，《神農本草經》所說的吐吸，就是喘的別稱。

《金匱要略》的文字，有單獨說喘的，又有短氣與喘一起說的。

如果說「短氣有微飲」這句話應當兼指呼氣短和吸氣短，那麼喘與短氣一起說的，又應當怎麼解釋呢（只有論述溢飲時改變了文字說「氣短」，似乎是指吸氣短）？

用越婢湯治療風水，我曾經有過經驗，遇到藥物和病症相合的，功效非常快速。

這個方子《金匱要略》用來治療風水，症見怕風，全身都浮腫，脈浮、口不渴，持續自汗出，沒有高熱的。

而我臨床體驗以來，即使不是持續自汗出的，用這個方子也可以；如果服用一劑而沒有出汗的，可以將石膏換成滑石（分量必須加重）。