傷寒（1）

《內經》說：人感受了寒邪，就會發為熱病，熱勢雖然嚴重，但不會致死。如果表裡同時感受寒邪，就難免會死亡了。大抵傷寒的證候，不像雜病那樣容易辨識。

只有漢代的張仲景深刻通曉這個道理，因而成為創立治療法則的祖師，撰寫《傷寒論》這本書，記載了三百九十七種治法，一百一十三個藥方，作為後世學者學習的榜樣。

可惜這本書經過王叔和重新編排，又經過成無己的註解詮釋，流傳得越久，就越失去它的原貌。考究其中的治法與藥方，哪裡符合原本的數目呢。

況且三陰經的寒證，使用熱性藥物的占了十分之七八；而《內經》所說的傳經傷寒，是從三陽經傳入三陰經，但病性全都是熱證罷了，怎麼會變成寒證呢？因此不能不讓人產生懷疑。

所以後世學者眾說紛紜，都沒有掌握其中的關鍵要點，我私下為此感到遺憾。

有至高無上的聖人傳授說：傷寒的大法則有四種：一是傳經，二是專經，三是即病，四是郁病。其中即病的多屬於專經，郁病的多屬於傳經。

因為寒邪侵襲人體，沒有固定的模式，有的侵襲陽經，有的侵襲陰經，有的只侵襲太陽經，還未到鬱而化熱就立即發病，從頭到尾只在該經而不傳變的，治療應當用麻黃湯、桂枝湯等方劑，驅散體表的邪氣就能痊癒。

或者有從太陽經還未鬱而化熱，沒有經過陽明、少陽，就直接傳入三陰經的；也有起初根本沒有進入陽經，而直接損傷三陰經就立即發病的。因為它們沒有經過鬱而化熱的過程，所以全部屬於寒證，因此大多在霜降之後到春分之前發病。

因為這類病沒有頭痛，沒有高熱，脈象沉、遲而微弱，所以古方中又列出了「中寒」這一條，實際上就是指這種證候，治療應當用四逆湯、真武湯等方劑，溫補中焦、暢通血脈就能痊癒。

至於那些最初從太陽經開始鬱而化熱，然後依次傳到陽明、少陽，再按順序傳變到三陰經的，就是傳經的熱證，這是很清楚的了（《內經》說：第一天太陽經感受病邪，脈象尺寸部都浮，證狀是頭項疼痛、腰脊強硬，所以適宜發汗。第二天陽明經感受病邪，脈象尺寸部都長，證狀是身體發熱、眼睛疼痛、鼻子乾燥、不能躺臥，所以適宜解肌。第三天少陽經感受病邪，脈象尺寸部都弦，證狀是胸脅疼痛、耳聾、寒熱往來，所以適宜和解。第四天太陰經感受病邪，脈象尺寸部都沉細，證狀是腹部脹滿、咽喉乾燥、自行腹瀉，所以適宜分利。第五天少陰經感受病邪，脈象尺寸部都微緩，證狀是口乾舌燥而口渴，所以適宜清熱。第六天厥陰經感受病邪，脈象尺寸部都沉澀，證狀是煩躁脹滿、陰囊收縮，所以適宜攻下。從這以後，病情逐漸減輕，到第十三天就會痊癒）。所以這種病大多在春分之後到夏至之前發病。

春夏兩季固然沒有即病專經的寒證，但秋冬兩季難道就沒有郁病傳經的熱證嗎？只是寒邪在經絡中傳導運行，實在沒有固定的模式。

所以李東垣說：太陽經是最大的陽經，是諸陽經的首領。膀胱經的病症如果出現口渴，是病邪自行傳入本經的表現，叫做「傳本」。

太陽經傳向陽明胃土經，叫做「巡經傳」，這是因為發汗不徹底，或者用了利小便的方法，導致餘留的邪氣沒有除盡，向內侵入的結果。

太陽經傳向少陽膽木經，叫做「越經傳」，這是因為原本受病時脈浮，應當發汗，卻沒有使用麻黃湯的緣故。

太陽經傳向少陰腎水經，叫做「表裡傳」，這是因為表證緊急應當發汗，反而用了瀉下法，所以導致傳變。

太陽經傳向太陰脾土經，叫做「誤下傳」，這是因為受病時脈象緩和、有汗，應當用桂枝湯，反而用了瀉下法所導致的，會出現肚臍周圍疼痛、四肢沉重的症狀。

太陽經傳向厥陰肝木經，這是因為三陰經不上達頭部，只有厥陰經與督脈上行，與太陽經相接，這種傳變叫做「巡經得度傳」。

《內經》所說的「兩感傷寒」，是指一天之內同時傳變兩條經脈的證候：第一天太陽經與少陰經同時發病，第二天陽明經與太陰經同時發病，第三天少陽經與厥陰經同時發病。

張仲景沒有提出治療方法，只有李東垣有治療兩感傷寒的「大羌活湯」，說十個病人中可以救活一兩個，但未能親身試驗其是否有效。

我認為：張仲景在《傷寒論》中說：感受寒邪後立即發病的，叫做「傷寒」。

沒有立即發病的，寒邪毒素潛藏於肌膚之中，到了春天變化為「溫病」，到了夏天變化為「暑病」。暑病，是熱勢極重，超過溫病的。

考證《內經》中說：春天被風邪所傷，夏天會發生完穀不化的泄瀉；夏天被暑邪所傷，秋天會發生瘧疾；秋天被濕邪所傷，冬天必然咳嗽；冬天被寒邪所傷，春天必然發生溫病。這是四季典型的疾病。

遍讀《內經》，裡面只有六經傳變的傷寒，沒有三陰經直接受寒而立即發病的寒證。

大體上，《內經》把春季三個月及夏至前發病的稱為真正的傷寒，張仲景則把秋分後到冬季三個月發病的稱為真正的傷寒，我也未敢評斷哪個不對、哪個正確。

至於春天發生的溫病，夏天發生的熱病，都是冬天感受寒邪、鬱積日久之後發生的嚴重疾病。

此外還有四季的感冒、新近感受風寒的輕證，雖然也有頭痛、身體疼痛、怕冷、發熱等症狀，但自然應當作為感冒來治療，不能和冬天感受寒邪、過時而發的重病相比。

現在的人因為借用張仲景治療傷寒的方法來治療而獲得效果，於是就一概稱之為「四時傷寒」，其實這並非張仲景創立法則的本意。

想要治療傷寒的人，務必專心致志、深入觀察，不可以草率馬虎、輕易試藥。

例如不應當發汗而用了發汗藥，會導致亡陽、蓄血、鼻出血、筋肉跳動、下厥上竭、咽喉乾燥、小便淋瀝不通等證。

不應當攻下而用了攻下藥，會導致結胸、痞氣、心中懊憹、失血、發熱復發等證。

又有陰氣盛、陽氣虛的情況，用發汗法就能痊癒，用了瀉下法就會死亡；陽氣盛、陰氣虛的情況，用瀉下法就能痊癒，用了發汗法就會死亡。

又說：桂枝湯喝下去，如果是陽熱亢盛的病人，當即就會死亡；承氣湯進入腸胃，如果是陰寒亢盛的病人，就會死亡。醫者難道可以輕視這些原則嗎？以下為脈法。

脈象浮取見浮，沉取見弱，稱為傷風。（邪氣在六經，都會出現弦脈並伴隨其他脈象。浮取見浮，是衛分受風；沉取見弱，是營氣虛弱。風邪傷陽分，所以脈象浮而虛。）

脈象浮而緊，並且沒有汗，稱為傷寒。（寒邪傷營分，營氣實則衛氣虛。寸關部脈緊，是邪氣在上焦，主症是想嘔吐。）脈浮，頭項痛，腰脊強硬，病在太陽經。脈長，身體發熱、鼻子乾、眼睛痛、不能躺臥，病在陽明經。脈弦，胸脅痛、耳聾、寒熱往來，病在少陽經。脈沉細，咽喉乾、腹部脹滿、自行腹瀉，病在太陰經。脈微緩，口乾舌燥而口渴，病在少陰經。脈沉澀，煩躁脹滿、陰囊收縮，病在厥陰經。

脈象浮取沉取都盛大，又再次感受寒邪，脈象變得緊而澀，就會變為溫瘧。（脈象浮取沉取都緊而盛大，是傷寒的脈象；這是因為前面熱病未癒，後面又再次感受了寒邪。）

脈象浮取浮而滑，沉取濡而弱，又再感受風邪，就會變為風濕。

（浮取脈浮滑，沉取脈濡弱，都是風邪的脈象。這是因為原來的脈象沒有消除，風邪又趁著熱勢而來。）

脈象浮取洪數，沉取實大，又再感受溫熱之邪，兩種邪氣相合，就會變為溫毒。

（洪、數、實、大都是熱象，是兩種熱邪相合所致。）脈象浮取濡弱，沉取弦緊，又再感受溫氣，就會變為瘟疫。病人發熱，脈象沉細，症狀表現為太陽經證，稱為痓病。

病在太陽經，出現關節疼痛並且心煩，脈象沉細，稱為濕痹。

病在太陽經，出現身體發熱、疼痛，脈象微弱、弦而芤，稱為中暑。

如果發汗以後，身體像火燒一樣灼熱，稱為風溫。（風溫這種病，脈象浮取沉取都浮，自行出汗，身體沉重，多眠嗜睡，呼吸有鼾聲，說話困難，小便不暢，如果再被誤用瀉下法或火攻法，輕微的會皮膚發黃，嚴重的就會出現驚癇、時時抽搐，膚色像被火熏過一樣，就會死亡。）

脈象沉細而快，身體涼，四肢冷，煩躁而不想喝水，狂亂煩悶，稱為陽厥。

傷寒熱勢很盛，脈象浮大的，預後良好；脈象沉小的，預後不良。（已經發汗後，脈象沉小的，預後良好；脈象浮大的，預後不良。）以下為治療方法。

朱丹溪說：單純外感而沒有內傷的，用張仲景的方法治療。傷寒兼有內傷的，占了十之八九。《內經》說：邪氣之所以能侵襲，是因為正氣必定虛弱。應當用補中益氣湯，根據六經出現的證候加減使用。氣虛嚴重的，稍微加一點附子，來推動人參、黃耆的藥力。

李東垣說內傷的病人非常多，外傷的病人偶爾才有，這是闡發了前人沒有說明白的道理。

後世的人順從世俗之見，沒有看清楚真實情況，就人云亦云地指為外傷，這是極大的錯誤。

其中偶爾有治好的，大概也是因為他們不敢亂用猛藥，而多用平和的藥物來發散罷了。如果是粗心大意的人，必定會導致病人死亡。有輕微的感冒病，不可以隨便就認為是傷寒。

西北兩個方向，天氣極其寒冷，有肅殺之氣，外傷的病人很多；東南兩個方向，是氣候溫和的地方，外傷的病人很少，所謂千個百個裡面只有一兩個。（以上是朱丹溪的方法，共一條。）