大棗（2）

腹部脹滿必定不宜使用大棗，然而也有間或使用的情形。厚朴七物湯所治的腹滿是實證的脹滿，實證就應當攻下，大棗更是大忌。

但要知道病不只有腹滿，發熱十天、脈象浮數，表示表分也有邪氣，治療必須兼顧表裡，所以將小承氣湯與桂枝湯兩方合併並稍作加減變化。

厚朴是治療腹滿的專用藥物，既然用它作為君藥，又加入生薑多達五兩，減少大棗為十枚，何必擔心大棗的甘味會壅滯氣機呢？

仲景之所以不除去大棗，是因為桂枝湯是解肌和調營衛的方劑，解肌不能沒有桂枝，和調營衛不能只有生薑而沒有大棗。

芍藥之所以去掉，是因為病本身沒有汗，不應當收斂衛氣，何況又有小承氣湯再加芍藥，這就變成脾約證的治法了，那麼桂枝、生薑，還怎能指望它們來解肌呢？

如此看來，腹滿證中使用大棗，是為了與生薑共同調和營衛，其中又蘊含了層層周詳考慮的精心，絕不是隨便使用的。

有調和營衛而薑棗用量增加的，竹葉湯便是。風邪侵襲人體，往往帶著嚴寒肅殺之氣而來，恰好遇到產後陽氣虛弱，於是導致發熱、頭痛、面色發紅而氣喘，這是邪氣發於太陽經，同時兼有真陽上越的證候。

氣喘不是因為衛氣充實，所以只用桂枝、桔梗、防風來開通太陽經，而不用麻黃、杏仁。

如果面色紅且頭項也強直，則是邪氣侵入陽明經，將要發生痙病，所以用葛根來升發陰氣、柔潤筋脈，附子用量較大，與甘草一起安定中焦、驅散寒邪、回復陽氣，這樣表裡治法已經完備了。面色紅雖然是陽氣上越，但也因為風邪化熱所致。

在上焦的風熱，只有竹葉能夠疏散，所以用竹葉來標示方名，表明這不是其他中風證可比。方中藥物兼具陰陽，所以又加人參來調和。且人參能配合葛根生津，協助附子、甘草固守裡氣。

既然如此，那麼生薑和大棗用量增多是為什麼呢？產後本來已經汗出而表虛，現在又要取汗來解除邪氣，難道尋常調和營衛的劑量，能夠勝任嗎？

有調和營衛而薑棗用量減少的，柴胡桂枝湯便是。柴胡湯和桂枝湯兩方，都是取微微出汗的效果。

此方將兩個方子合成一個，目的不在取汗，而在化解太陽、少陽兩經的邪氣，使藥力稍微偏向於裡，所以雖然調和營衛，卻特別減少生薑和大棗的用量。

有生薑和大棗並用，但用量不相當、且並非用於調和營衛的，其一為吳茱萸湯。

嘔吐加生薑，寒邪重加生薑，體內有長久寒邪加吳茱萸和生薑，仲景本來就常說過了。

大體上吳茱萸能驅除厥陰經的寒邪，生薑能散發陽明經的嘔逆。

生薑治療寒邪，是發散並使之向上；吳茱萸治療寒邪，是驅逐並使之向下。

吳茱萸湯將兩藥並用，所治療的都是寒證中較重的，所以生薑用到六兩。

胃受到肝邪侵犯，其虛弱已經很嚴重，所以用大棗和人參大力補益中焦，並不是與生薑調和營衛。另有一方為當歸四逆加吳茱萸生薑湯。當歸四逆湯使用大棗的說明，在下面會提到。

此方加入吳茱萸和生薑，是因為體內有長久寒邪，非這兩味藥不足以祛除。

其用量比吳茱萸湯更多，是因為此證兼有脈細欲絕的血寒。另有一方為橘皮竹茹湯。橘皮與生薑並用的方劑，有橘枳生薑湯，有橘皮湯。胸中氣塞、短氣，只是肺胃之氣鬱結。

乾嘔而呃逆、手足厥冷，明顯是呃逆因嘔吐而產生，比起單純嘔吐的症狀為輕。

乾嘔且呃逆，所以陽氣不行於四肢，也只須疏通脾肺之氣，宣發陽明經的陽氣。

因為橘皮味辛溫而帶苦，能運化水穀，是脾肺的散藥和泄藥。生薑味辛而微溫，是肺胃的散藥和升藥。兩藥有互相協同的益處，所以經常並用。此證呃逆而用橘皮、生薑，用意也是如此。

徐氏用橘皮與竹茹、一寒一溫來相對解釋，失去了本意。

胃氣上逆總是由於肝氣、膽氣上逆：肝氣上逆則屬寒，用吳茱萸驅逐肝寒；膽氣上逆則屬熱，用竹茹泄除膽熱。這是天然的對應藥物。方中用竹茹，是為了膽氣上逆而導致的呃逆。

只是橘皮用到二斤，生薑用到半斤，熱邪消除、氣機平定之後，中焦也已疲憊了。大棗、人參、甘草，是用來補益中焦並作善後調理的。另一為黃耆桂枝五物湯。

桂枝湯，用於外證能解肌、調和營衛，用於內證能化氣、調和陰陽。

（徐忠可的說法）此方治療血痹，陰陽兩虛，所以在桂枝湯中加重生薑以宣通陽氣，加黃耆以開通痹阻。

大棗配伍芍藥則能化生陰液，配伍桂枝則能化生陽氣，雖然能安定中焦，但仍然能運行於表。

如果再加甘草，則守中太過，所以大棗不可少而甘草必定要去掉。另一為射干麻黃湯。

此證屬於肺臟邪氣充實，用生薑是與麻黃一同泄除肺邪，肺氣泄出則會受損，就應當安定中焦、滋生肺金並杜絕後患，所以加入大棗作為一邊攻邪、一邊安撫的對策。

因為沒有桂枝、杏仁，所以麻黃和生薑都用到四兩，大棗只是因為麻黃、生薑用量多而輔助它，所以減為七枚。另一為炙甘草湯。

病情發展到脈象結代、心動悸，就不只是營衛不和了，治療以增益營血、補益中焦，則脈象恢復而心悸平息。

生薑與人參、桂枝、麻仁、麥冬、阿膠、地黃、清酒一同使用，是用來增益營血並通利脈道。

營血出於中焦，中焦不調則血液不生，所以用大棗、甘草來補益中焦，而且用量比生薑為多。

有生薑和大棗並用，而且用量相當、但也不是調和營衛的，黃芩加半夏生薑湯便是。黃芩湯使用大棗的說明，在下面會提到。此方加入半夏、生薑，專門為了治療嘔吐。生薑不加多的原因，是因為多了會對下利不利。薑棗用量相當，只是偶然的事。

（桂枝湯內外證都能治療，小建中湯就是桂枝湯加飴糖，所以不因為薑棗用量相當，就列入這一條。）

試再舉出有大棗而無生薑的方劑，加以闡述以完備其意義。其一為當歸四逆湯。

厥陰經血虛而中焦有寒，用桂枝湯中的四物（即桂枝、芍藥、甘草、大棗）加上當歸、細辛、通草，是用來溫暖血液、驅散寒邪並通利脈道。發散不宜太過，所以去掉生薑。大棗用量增加，是因為它能補益中焦，並跟隨當歸等藥生成血液。另一為黃芩湯。

太陽與少陽合病而下利，與太陽與陽明合病而下利，為何治療方法迥然不同？

因為太陽與陽明距離最近，雖然下利，但太陽經的邪氣在表分者，並沒有絲毫減弱，所以用葛根這種從陽明通達太陽的藥物，配合麻黃、桂枝來從表分解除。

加入芍藥，是為了約束三味藥（葛根、麻黃、桂枝）峻猛發散之性，使藥力能迴旋於兩經之間。

太陽與少陽距離較遠，既然已經下利，則熱氣內侵，不能挽回少陽之邪使其轉從太陽而出。所以用黃芩這種清少陽的藥物，專門治療下利。加入芍藥，是恐怕病邪仍留戀太陽，而不讓它與少陽合併。

有人說：葛根湯發汗必然會使表分虛弱，不可沒有生薑、大棗來調和營衛。

黃芩湯不用生薑，固然是合理的，但唯獨大棗為什麼不去掉呢？回答說：這正是治療少陽下利的方法。

下利屬於太陰、少陰的，適宜燥濕、適宜溫補；此證是少陽熱邪耗傷津液，非清熱不可治，怎麼敢再犯溫燥之藥。

只是下利則脾虛，既能補脾又能滋潤津液的藥物，除了大棗沒有更適合的了。

何況此方是從柴胡湯變化而來，仍舊使用和法，大棗和甘草都不能沒有。

至於陽明下利而適合用大、小承氣湯的，大棗、甘草又是大忌了。另一為黃連湯。

凡是疾病只有熱而無寒，根據一兩點脈證，可以斷定為少陽病的，例如嘔吐而發熱的，用小柴胡湯主治。傷寒脈象弦細、頭痛、發熱的，屬於少陽病。

所謂有柴胡證，只要見到一個證候便是，不必所有症狀都具備。

例如寒熱兼有的少陽病，在表分的是往來寒熱，在裡分的是喜嘔、腹中痛。其中有的表分沒有寒熱，但裡分有寒熱的，如黃連湯。腹中痛是寒，想嘔吐是熱。

寒在脾，熱在胃，卻不說它是脾胃病，而認為是少陽病，為什麼呢？

（方中行的《條辨》將它列在少陽篇，《金鑑》也依從此說。）因為少陽位於半表半裡，外出於表挾帶陽氣而侵犯胃，就會想嘔吐；入於裡化為陰邪而侵犯脾，就會腹中痛。胃既然熱，則胸中不能單獨寒冷。

「胸中有熱，胃中有邪氣」兩句，是說胸中有熱，是由於胃中有邪氣。胃中的邪氣，就是少陽之邪。病屬少陽，自然應當用小柴胡湯加減來治療。表分沒有寒熱，所以去掉柴胡。腹中痛，所以去掉黃芩。治療想嘔吐的胃熱，所以用黃連輔助半夏。治療腹痛的脾寒，所以用乾薑輔助人參。胃得到治療則氣機下降，脾得到治療則氣機上升。脾升胃降，少陽之氣不必專門治療而自然會調和。

然而還有顧慮的是，藥物兼有寒熱，如果不安和在裡之陰陽，那麼少陽之氣未必肯抑屈而自行下降，所以又加桂枝配合甘草來化氣並調和之。

有了桂枝如果不去掉生薑，則桂枝會偏向於表分發揮作用，用它有什麼益處。況且表分沒有寒熱，營衛不需要調和。

大棗能補益中焦並能滋潤被熱邪耗傷的津液，所以生薑不可用，而大棗不可缺。另一為甘麥大棗湯。

「臟燥」一說，有人主張指五臟，有人主張指心臟，有人主張指肺臟，有人主張指子臟。我私下在幾種說法中權衡，似乎以子臟為恰當。子臟就是子宮。

悲傷想哭等種種症狀，雖然表現在心、肺、腎三經，但總是由於子宮的燥氣侵犯所致。子宮的乾燥，則是因為胃中的陰液不足以滋潤它。

（略參唐容川之說）甘草、小麥味甘性涼，是用來增益陰液、清熱。大棗味甘而微溫，又能溫煦中焦之氣。臟陰所受到的庇蔭就很大了。

治療在於滋潤燥熱，而摒棄血藥不用，這豈是血虛勞損的病證可比呢。另一為十棗湯。

芫花、甘遂、大戟都是有毒之藥，卻一併使用來驅逐水飲，而且不達到瀉下就不停止。水飲隨瀉下而去，則脾臟受傷而津液虧損。藥物中能夠補脾、滋潤津液並抵禦毒性的，沒有超過大棗的。如果說是培補脾土來制約水飲，那麼在峻猛攻逐的時候，何必依賴制約呢。這三味藥藥性走竄迅速，而大棗藥性遲緩厚重，兩者相反卻恰好互相輔助。

這與調和營衛時配伍生薑，瀉肺中滿實時配伍葶藶，根本上並沒有兩樣。另一為茯苓桂枝甘草大棗湯。

發汗之後，仲景每每用生薑、大棗來調和營衛，但此證是發汗後出現臍下跳動、將要發作奔豚，則腎氣正想上逆，不能兼顧表分了。茯苓、桂枝，是用來泄除腎水、驅散腎寒。不用生薑，是擔心它與桂枝一起升發表氣。甘草、大棗，則是補益中焦來抵禦。另一為附子粳米湯。其說明在飴糖條下。