杏仁

杏子帶有脈絡，是歸屬於心的果實；杏仁則主要疏通脈絡之氣，因此是歸屬於肺的果實。

杏仁的藥性是直接向下沉降，同時又兼有橫向擴散的作用。橫向擴散與直向下沉兩者互相牽制，各自都無法充分發揮，所以如果不加入其他藥物，就無法實現橫擴或直降的效果。然而，使用杏仁來橫擴時，有時會兼取其直降的作用；使用杏仁來直降時，有時也會兼取其橫擴的作用。如果病症對兩種作用都有需求，杏仁也能同時展現這兩種功效。

麻黃湯，是治療傷寒的發汗方劑。既然用了麻黃，為何還要加上杏仁？這是因為杏仁同時具有降氣平喘的功效。

表證實邪而邪氣無法解除，固然會喘；邪氣解除後，氣機不能順降，也會喘。杏仁既能走表散邪，又能入裡降氣，這樣向外發散的氣，也能同時經由中道向下運行。所以，麻杏甘石湯中既有麻黃又有杏仁，就是用來治喘的；葛根湯中有麻黃卻沒有杏仁，是因為該證本來就沒有喘。

然而麻黃並非不能治喘，小青龍湯中提到，如果出現喘，就去掉麻黃加入杏仁，這又是為什麼會有適宜與不適宜的差別呢？

因為麻黃既能向上發散心液，也能向下通達腎氣。小青龍湯證中，心下的水飲已經與腎臟的水氣相互吸引，如果再以麻黃來擾動腎氣，喘就會更加無法平息。

杏仁是治肺的藥，不是治腎的藥，所以去掉麻黃而加入杏仁。這就是所謂使用杏仁來橫向擴散，同時兼取其直向下降作用的例子。

大陷胸丸，是治療傷寒的攻下方劑。結胸證中又提到「項部也強直，如同柔痙的樣子」，這種項強在外表上與大陷胸湯證沒有區別，但病情卻較為嚴重。所以大陷胸湯可以快速攻下而痊癒，這個方則必須改成丸劑來緩慢攻下。杏仁這一味藥，專門是針對項強而設的。

項強是由於陽邪灼傷津液所導致的，杏仁研磨之後如同脂膏，而且藥性兼具橫向擴散的作用。

再輔以芒硝的滋潤津液，以及白蜜的甘緩調和，要化強硬為柔軟有什麼困難呢？然而結胸證的項強，不攻下就不能調和，但也不是攻下就能使邪氣完全陷下。

杏仁確實是大黃的得力助手，也是葶藶、甘遂的有益夥伴。這就是所謂使用杏仁來直向下降，同時兼取其橫向擴散作用的例子。

傷寒發汗，以麻黃為主藥，杏仁為輔助藥；治療喘證，則以杏仁為主藥，麻黃為輔助藥。所以兩者一起使用，效果才會迅速。喘證在傷寒中，是由於表實而肺氣鬱閉。

在雜病中，則有熱喘、虛喘、飲氣喘等等，不只一種情況。

小青龍湯中出現喘就去掉麻黃加入杏仁，這就不是治療傷寒的喘證，所以該方也多用於雜病。

然而張仲景用藥的規律，只在於藥物配伍的差異和劑量的多少之間，一旦有所變動，效果便大不相同。大青龍湯是傷寒最重要的方劑之一，其中麻黃與杏仁並用，難道是為了治喘嗎？

其原因在於麻黃的用量比麻黃湯增加了一倍，杏仁則從七十個減少為四十個，再加上生薑的升散作用，以及石膏的寒涼之性，杏仁自然就跟隨麻黃發揮橫向擴散的效果，而不會專注於直向下降。

以此類推，麻黃與杏仁並用卻不是為了治喘的，又有四個方劑：第一個是麻黃加朮湯，治療濕病患者身體煩痛，這是寒濕之氣鬱滯在肌表，麻黃湯正好適合。病因為濕，所以加入白朮來收斂濕氣。

而中氣既已固實，那麼杏仁也只是用來疏通肺氣罷了。

第二個是麻黃杏仁薏苡甘草湯，感受風濕而導致發熱，在午後時分加重，這不是麻黃和杏仁所能單獨治療的了。薏苡能清熱除濕，治療久患的風濕痹痛，所以加入它。

但其劑量比例，麻黃只用麻黃湯的六分之一，杏仁用七分之一，薏苡的用量也與麻黃相當。這是小劑量治療上焦的方法，所以杏仁沒有直向下降的權能。

第三個是文蛤湯，這就是大青龍湯去掉桂枝加入文蛤。口渴嚴重是由於熱邪很盛，所以文蛤和石膏的用量特別多；麻黃的用量比大青龍湯減少一半，是因為表邪輕微而不希望過度發汗。如果沒有文蛤和石膏的鹹寒之性，麻黃恐怕還不至於用到三兩。

既然如此，使用麻黃又輔以生薑、杏仁，自然沒有不出汗的道理。

杏仁雖然兼有直向下降的長處，但受到文蛤和石膏的制約，它與麻黃、生薑親近而與文蛤、石膏疏遠，這是必然的趨勢。

第四個是厚朴麻黃湯，這是小青龍湯加減變化而來，治療方向也大不相同。方中提到「咳嗽而脈浮」，但沒有詳述症狀，那就試著從本方藥物的性質來推測：乾薑、五味子、細辛，是治療寒咳的藥，可知咳嗽是因寒而起；麻黃、杏仁與厚朴並用，厚朴也是溫散之藥，可知表有寒邪需要發散；有細辛又加半夏，必然是用來祛除水飲；有五味子又加小麥，既然治咳自然要安定肺氣；這一定是因為肺痿的徵兆已經出現，所以加入石膏來保存津液並化解燥氣，這與小青龍湯加石膏的用意頗為相似。

然而小青龍加石膏湯是為了肺脹已經形成，所以要驅逐寒飲使其下行；此方則是肺痿剛剛開始萌發，所以趁著脈浮的時候，趕快解除表邪。桂枝、芍藥之所以用在那個方而不用在這個方，道理就在這裡。

厚朴用到五兩之多，又沒有芍藥，那麼杏仁又怎能發揮它直向下降的作用呢？這就是放棄杏仁的直降作用而取用其橫向擴散的功效。

杏仁的直向下降和橫向擴散，雖然同樣沒有強勁之力，需要借助其他藥物，但比較這兩種作用，直降的力量略微優於橫擴。所以甄權說它能發汗，而《本經》卻不主張發汗，而主張下氣。

茯苓杏仁甘草湯，註解者大多認為杏仁是散結的，我個人卻認為它是下氣的。為什麼這樣說呢？

胸痹證見胸中氣機阻塞、呼吸短促，看似非常嚴重，但實際上比前面條文使用枳實薤白桂枝湯的證候要輕。這大概是由痰飲為患，陽氣尚未虛弱，不需要用到薤白、桂枝。稀薄的飲邪用這個湯來治療，稠厚的膠痰則用橘枳生薑湯為主。

稀飲導致氣塞短氣的，一定是因為小便不暢通，水飲停滯在胸中，胸膈或許原本就不舒暢，水飲停滯就會形成痹阻。

《本經》記載茯苓主治胸脅逆氣、心下結痛、利小便，可見散除停飲的結滯，茯苓確實擔當此職。茯苓淡滲散結，針對的是有形的飲邪；杏仁苦溫下降，針對的是無形的氣機。兩者配合，痹阻就能打開，阻塞就能暢通。

然而其他治療胸痹的方劑沒有甘草，這個方卻有，是因為茯苓和杏仁兩味藥都向下行，如果不用甘草來載住它們，藥勢就不會稍作停留，而祛病就不能徹底。《外臺秘要》的走馬湯，是攻下劑。

治療中惡、心痛、腹脹、大便不通，徐忠可認為是客忤，沈目南認為是絞腸烏痧。

按此方用巴豆，自然是因為有惡毒之邪壅塞臟腑，呈現出頃刻之間就會致死的危急態勢。

所以用巴豆來驅逐有形的實邪，用杏仁來降下無形的虛氣，作為急救的策略。這與茯苓杏仁甘草湯使用杏仁，所取的作用沒有不同。這就是放棄杏仁的橫擴作用而取用其直降作用。

有用杏仁輔助麻黃發汗，而且可以應用在寒涼方劑中的情況。《傷寒論》中治療黃疸的方劑共有三個：茵陳蒿湯使濕熱從小便排出，針對小便不利、腹部微滿，屬於陽明病適宜攻下解除的證候。

梔子柏皮湯治療身黃發熱，這不是太陽病的發熱可比，柏皮是陽明經腑的藥物，所以用來清除肌表的濕熱（《別錄》說它治療肌膚發熱紅腫，鄒氏認為柏皮的作用正在表裡之間），再輔以梔子、甘草，也是向下行、利小便的輕劑。這些都與杏仁無關。

麻黃連翹赤小豆湯，原文說「瘀熱在裡，身必發黃」，但沒有小便不利和發熱等症狀，那麼這個「裡」是指太陽之裡（此說根據柯氏）。太陽的瘀熱不發汗就不能解除，但發散表邪不宜遠離熱藥，而陽黃的濕熱，卻不適合用熱藥。

所以用連翹、梓白皮、赤小豆來清熱利濕，擔當治療裡證的主要任務，然後再用麻黃、杏仁從表發散，使濕熱能夠經由汗出而解。

這是治療太陽瘀熱發黃，不是治療頭痛、發熱、身疼、骨痛，所以麻黃和杏仁的用量比麻黃湯減少，而且用在寒涼方劑中，也不會牽制寒涼藥的效力。

有用杏仁治療水腫，而且正是取用它不發汗的特性，這就是「水去嘔止，其人形腫」這一條（出自《痰飲篇》）。

尤氏說胃氣已經調和，但肺氣壅滯尚未通暢，麻黃可以疏通它，這話很對。只是對於不用麻黃而用杏仁的原因，他解釋得不夠恰當。

麻黃能發散陽氣，就如同發汗一樣；因為血虛而不敢發汗，就如同失血的人不可再發汗。

因為形體腫脹必然要通暢血絡，麻黃和杏仁都具有這種能力。

麻黃能發汗而杏仁不發汗，所以麻黃不適宜而杏仁正適宜。杏仁不只不發汗，這不就是明顯的證據嗎？

有用杏仁治療喘證，卻不用在發汗方劑中的，例如桂枝加厚朴杏仁湯。太陽病誤用攻下，沒有出現結胸、下利等變證，只是輕微氣喘。喘既輕微，那麼表實未解的狀況也已經很輕微了。

桂枝湯本來就不能解除表實證，如果用麻黃來對付輕微的表實邪氣，又怎麼能算是恰當呢？

只有厚朴的溫散作用勝過桂枝，與桂枝湯協同來解表，就不會有過度發汗的顧慮。

然而雖然沒有大汗，表邪固然已經解除，但表解之後氣機如果不能下行，喘還是會不止。

善於降氣，同時又能對解表有所助益的，正是杏仁。去掉麻黃而加入杏仁，大概就是因為這個緣故吧。

杏仁研磨之後如同脂膏，作為滋潤之藥卻擅長橫向擴散和直向下降的作用，所以在傷寒和雜病中都很常用。麻仁丸使用杏仁，是在滋潤的同時兼取其直向下降的功效。

麻仁和杏仁都能滋潤津液、化解燥氣，而麻仁能舒展脾臟的約束，杏仁能抑制肺氣使之下降（詳細說明見大麻仁條），不能說它們沒有通便的功效。

大黃?蟲丸使用杏仁，是在滋潤中兼取其橫向擴散的作用。這個方劑種種治法，無非是為了補虛和緩和攻下的策略。

能夠引導地黃進入脈絡，以發揮滋潤柔和功效的，除了杏仁還有誰呢？即使桃仁，也不過是與?蟲等藥並列而已。

還有隻取杏仁的滋潤作用來輔助其他藥物，而橫擴與直降兩種作用都看不出來的，礬石丸就是如此。

子宮中有堅硬的乾血積塊，即使以桃仁、乾漆、?蟲等作為坐藥，也不一定就能去除，更何況橫擴和直降，僅僅依賴杏仁呢？

所謂「經水閉不利」，是指月經有閉止的時候，也有不閉止的時候，但不閉止時也不像正常人的月經那樣通暢。

「臟堅癖不止」（《醫宗金鑑》註：不止，就是不去的意思），其中又有乾血並下白帶，意思是子宮中有堅硬的癖塊不能去除，其實是乾血，但又不能像一般乾血證那樣急切地治療。

有乾血，那麼月經的蓄積和排泄就不按時，而濕熱釀成的白帶就會自行下流。這種情況應當把乾血問題擱置，先治療白帶。礬石能祛濕清熱，嚴重的也不過再用一次坐藥就會痊癒。

然而如果不輔以杏仁和白蜜來緩和、調和藥性，未必能收到這樣迅速的效果。

蛇床子散也是坐藥，那是治療陰寒的，只用蛇床子，輔以白粉，是用柔來濟剛；這個方治療白帶，只用礬石，輔以杏仁，是用潤來濟燥。

杏仁滋潤而不油膩，不至於減弱礬石的力量，這一點是有的；但如果說它是協助散結，那難道是張仲景的本意嗎？

杏仁的橫向擴散作用不及麻黃那樣峻烈，但對於風虛之證卻很適宜，又最適合頭面的風邪。潔古說它治上焦風熱，東垣說它除肺中風熱，石頑說氣下行則熱自解、風自散。我認為是風散了，熱自然就會解除，並不是用熱藥來治療熱性的風邪。

查考《千金方》中，杏酥治療風虛頭痛，杏仁搗成膏塗抹頭面風腫，治療頭中痛、身熱、風熱，治療頭面上風，治療頭中風癢、白屑等各方中，都有杏仁。另外薯蕷湯、薯蕷丸，也都有杏仁。它們所治療的證候，都有頭目眩暈昏蒙的症狀。

由此推論，即使《金匱要略》的薯蕷丸中祛風藥物很多，又何嘗不用杏仁來治療頭面風邪呢？所謂「風氣百疾」，確實沒有一樣不是考慮得很周全的。