泄瀉滯下（1）

〔潔古〕說：臟腑的泄瀉痢疾，症狀也很多，大致上要從風、濕、熱來討論。因此可以知道寒證少而熱證多，因為寒證不能持久。所以說：突然暴發的泄瀉不屬於陰證，長久不癒的泄瀉不屬於陽證。

說：春天應該使形體舒緩，形體舒緩活動，肝木就能旺盛；如果反而安靜收斂，這就是施行秋天的節令，金能剋制木，風氣就會內藏。

到了夏至，火氣旺盛而金氣消退，只有火與木旺盛，進而損傷脾土。輕微的就會消化不良泄瀉，身體發熱，脈象洪大，穀物不能消化；嚴重的就會下痢，膿血稠黏，裡急後重。所以說：各種稠黏的泄瀉，都屬於火證。

《內經》說：小便時排出膿血，可知是氣機運行而能使血止，應該用大黃湯來攻下，這是重劑。黃芩芍藥湯，這是輕劑。這是實證就瀉其子（火），這樣肝木自然會虛，而脾土就充實了。所以《內經》說：春天被風邪所傷，夏天就會發生完穀不化的泄瀉。這是違逆四時之氣，人們自己造成的。

（這一節講熱性泄瀉，就是所謂的滯下。）有從太陰經脾臟感受濕邪而形成水泄的，症狀是虛弱滑利，稍微有脹滿感，身體沉重，吃不出食物的味道。假如在春天適宜用益黃散來補養，在夏天就適宜用泄法。治法說：該補就補，該泄就泄，該調和就調和，該止瀉就止瀉。調和用芍藥湯，止瀉用訶子湯。

時間久了要預防轉變為膿血痢，這是脾經的病邪傳給腎，稱為賊邪，所以難以痊癒。如果先是痢疾而後變成泄瀉，稱為微邪，所以容易康復。

這些都是脾土受到濕邪侵襲，是自然環境所造成的，即使是聖人智者也不能避免。

口吃進食物味道，鼻吸入空氣，從鼻子進入的邪氣，停留積聚在脾，就會形成水泄。

（這一節講濕邪泄瀉，就是所謂的泄瀉。）有厥陰經氣機發動，下痢不止，脈象沉而遲，手足冰冷，吐出或咳出膿血，這個病症難以治療，應該用麻黃湯、小續命湯來發汗。治法說：因為有表邪收縮在體內，應當疏散它，病就會自然痊癒。

（這一節講風邪泄瀉，就是所謂的久泄。）有突然暴瀉而沒有聲音，身體發冷、自行出汗，小便清長，大便失禁，呼吸困難，脈搏微弱，並且嘔吐，要趕快用重劑的溫熱藥來溫暖它，漿水散就是這樣的方劑。

（這一節講寒邪泄瀉，就是所謂的暴泄。）所以治法說：裡急後重的，應當用下法；腹部疼痛的，應當調和；身體沉重的，應當去除濕邪；脈象弦的，應當祛風；膿血稠黏的，用重劑的藥來祛除它；身體發冷、自行出汗的，用性味猛烈的溫熱藥來溫暖它；風邪內縮的，應當發汗就會痊癒；鴨溏（水糞夾雜）這種痢疾，用溫法就可以了。

又說：病邪在體表的，用發散法；在體內的，用攻下法；在上部的，用湧吐法；在下部的，用疏利祛除法；身體表面發熱的，用內服藥來疏散；小便不暢的，用分利法。又說：邪氣亢盛的，調和它；邪氣將要離去的，順勢疏導它；邪氣過盛的，制止它。兵法上說：避開敵軍來勢兇猛的時候，攻擊他們疲憊退卻的時候，說的就是這個道理。

凡是患泄瀉而怕冷，這是太陰（脾土）的病邪傳給少陰（腎水），是土來剋水，用除濕的白朮、茯苓來安定脾臟；用芍藥、桂皮、黃連來破除血分瘀滯。

如果火邪不能勝過水邪，太陰經的病邪不能傳給少陰，反而助長了火邪，向上侵犯肺經而導致痢疾，一定會排出白色膿液。這時加入當歸、芍藥之類的藥物就可以了。另外，裡急後重，脈象大而洪實，這是裡實證。如果疼痛很劇烈，是因為有東西結聚墜迫，應當用下法。如果脈象浮大得很厲害，就不能用下法。

雖然有裡急後重，但脈象沉細而弱的，這是寒邪在體內而導致正氣散失，可以用溫養的方法，自然就會安穩。

裡急後重但大便閉塞不通的，是大腸的氣機不能宣通，應該加入檳榔、木香來宣通它的氣機。

如果四肢疲倦無力，小便量少，或不通暢，大便滑泄，身體沉重困倦，飲食減少，應該調和胃氣、去除濕邪，用白朮、芍藥、茯苓這三味藥，用水煎服。

白朮能去除脾胃的濕邪；芍藥能去除胃中的濕熱；四肢困倦，茯苓能通利水道、滲濕。如果發燒怕冷，腹部不痛，就加入黃芩作為主藥。

如果還沒有出現膿液就怕冷，這是太陰（脾）的病邪將要傳給少陰（腎），加入黃連作為主藥，桂枝作為輔助。如果腹痛很厲害，加入當歸，並加倍芍藥的用量。如果出現血，加入黃連作為主藥，桂枝、當歸作為輔助。

如果煩躁不安，或者先拉白色膿液後拉血，或者發燒，或者怕冷，非用黃連不能止住上部的出血。

如果怕冷、脈象沉，先拉血後排便，非用地榆不能清除下部的出血。

如果怕冷、脈象沉，或者腰痛，或者肚臍下方疼痛，非用黃芩不能清除中部的出血。

如果大便中膿血混雜，而脈象浮大，千萬不要用大黃來攻下，攻下必定會死亡。這是因為氣機向下衰竭，而陽氣沒有地方收斂。凡是陰陽不調和，只用區分陰陽的方法來治療。又說：突然暴發的泄瀉不屬於陰證，長久不癒的泄瀉不屬於陽證。

有熱證的，脈搏疾數，身體躁動，聲音洪亮，突然劇烈腹瀉、肛門重墜，這是陽證。寒證的，脈象沉而細，身體睏倦。鼻中呼吸微弱的，用姜附湯主治。身體沉重不能抬舉的，用朮附湯主治。

口渴想喝水的，這是熱在胸膈以上，水喝多了就會從胸膈進入胃中。

胃本來沒有熱，因為不能承受這些水，胃受到水的侵攻，所以水和食物同時瀉下。這個病症應當灸大椎穴三、五壯，立刻痊癒。這是督脈的泄瀉。

如果用藥，可以用車前子、雷丸、白朮、茯苓這類的藥物，五苓散也可以。

還有一種寒性泄瀉，腹部脹滿而泄瀉；還有一種鴨溏，也是寒性泄瀉。鶩，就是鴨子。大便像水一樣，其中夾雜少量結糞的就是。像這種情況應當使用天麻、附子、乾薑這類藥物。

又治法說：泄瀉有虛、實、寒、熱之分。虛證則無力，來不及拿起衣服，還沒準備好排便就已經泄出來了，這是因為不能固攝。實證則頻繁去廁所卻排不出來，俗話說虛坐努責就是這樣。裡急後重，都依照前面的方法加減用藥，用大承氣湯主治。太陽病如果轉為挾熱痢，用涼膈散主治。

（表證被誤用下法，因而導致下痢不止，稱為挾熱利。）陽明病形成久治不癒的積聚（痼瘕），病情時進時退，用大承氣湯主治。

太陰病濕氣偏盛導致濡瀉，不能用下法而可以用溫法，用四逆湯主治。

少陰病像冬眠的蟲一樣蟄伏不動，大便失禁可以用收澀法，用赤石脂丸、乾薑湯主治。

厥陰病的風泄要用治風的方法，適宜用小續命湯、消風湯主治。少陽病風氣自動，用大柴胡湯主治。

〔《保命集》〕五泄與傷寒，分為三個階段：開始說的是暴泄，其次說的是中間階段的泄瀉，最後說的是久泄。

這個說法在《難經·五十七難》中，在這三節裡面，總共涵蓋了十五種治法。

初期治療用作用強烈的藥物；中期用針對具體症狀的藥物，這是恰到好處的治療；末期治療久泄，就是張仲景論述厥陰經的治法。

〔李東垣〕胃氣平和，飲食進入胃中，精氣就輸送到脾，再向上歸於肺，運行在全身經脈之中，用來滋養營氣和衛氣。

如果飲食一旦受損，起居沒有規律，損傷了胃氣，那麼原本應該上升的精華之氣反而下降，這就形成了完穀不化的泄瀉。時間久了，太陰（脾）的病邪就會傳給少陰（腎）而變成痢疾。

假如因為損傷於寒冷的飲食，導致腹部脹滿，轉變為完穀不化的泄瀉，適合用溫熱的方劑來消除積滯、幫助消化。

因損傷於濕熱食物而形成膿血痢的，適合用苦寒的方劑來從內部疏泄。風邪下陷的，用升舉的方法。濕氣在體內盛行的，用分利的方法。裡急的，用下法。後重的，用調氣的方法。腹痛的，用調和的方法。

嚴重的泄瀉，腸鳴，無力，來不及拿衣服，脈象細微而弱的，用溫補收澀的方法。

膿血稠黏，多次去廁所卻排不出來，脈象洪大而有力的，用攻下寒涼的方法。

大致上治病應當追究它的病因，觀察是哪一種邪氣偏勝，選用能夠剋制它的藥物來平定它，順應對身體有利的方向去疏導，以達到平穩為目標，這是治療的大原則。

各種泄瀉痢疾長期不止，或者突然暴瀉的，都是太陰（脾）感受病邪，用藥不能離開甘草、芍藥。如果不感受濕邪就不會痢疾，所以必須使用白朮。

所以聖人制定法則：如果四季發生下痢，在芍藥、白朮的基礎上，春天加防風；夏天加黃芩；秋天加厚朴；冬天加桂枝、附子。

然而還要更詳細地根據外在症狀的寒熱來處理，比如裡急後重，必須加大黃；如果身體困倦，必須用白朮；如果自汗、四肢冰冷、呼吸微弱，加桂枝、附子來溫暖它；如果後重並且膿血稠黏，即使在嚴冬，也要在溫熱藥裡面加入大黃。